提问:市外定点医院就医报销和大病医保  编号:177799  
    想请问一下,东莞医保参保人若自行到市外的定点医疗机构就医报销比例是多少?其次是想问下大病医保,参保人能享受大病医保的条件就是以达到多少费用来衡量吗?起付标准说的是三万,这个三万是医院产生的这个费用,还是办理基本医保待遇报销后的个人支付费用3万?如果是前者,那么在异地定点医疗机构可以在办理基本待遇报销的同时直接报大病保险费用吗,如果可以的话,现场直接报大病保险还需要什么材料吗
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网友:仙人掌123 发言时间:2018-02-04 11:47:26 

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市社保局回复
    

您好!您的来信已收悉!现回复如下:1.参保人连续参保并足额缴费满2个月的,从参保缴费第3个月可按规定享受社区门诊、住院及特定门诊基本医疗保险待遇。参保人因疾病住院,符合住院就医管理、本市医疗服务收费标准、本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等相关规定的住院医疗费用可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院基本医疗待遇计算公式:报销金额=(住院医疗费用—自费项目费用—起付标准)*统筹基金支付比例。

根据来信人提供的信息,自行到市外定点三级医院住院的,如基本医疗费用不足或等于8万元的,按65%的统筹基金支付比例进行报销。详情可点击以下链接详细了解:http://www.dgsi.gov.cn/html/consult/zxxc/c005/45.html

 

我市参保人参加社会基本医疗保险的同时同步参加重大疾病医疗保险,不需另行办理参保手续,也无需另行缴费。参保人年度内住院或特定门诊发生的医疗费用,按基本医疗保险、补充保险及其他医疗补助有关规定计报个人自付的医疗费用(不含非医疗相关费用、营养保健性费用和违规降报费用),累计达到大病保险起付标准,超过起付标准以上部分,可按大病保险有关规定核付。

大病医疗待遇起付标准:大病医疗待遇起付标准为3万元。参保人每次住院或特定门诊就医纳入计算起付标准的个人自付医疗费用=自付总费用—非医疗相关费用—营养保健性费用—违规降报费用。

大病医疗待遇支付比例:年度累计超过起付标准以上且符合大病保险支付范围的部分,由大病保险资金在大病保险最高支付限额以内按以下分段比例支付:

不足或等于10万元的,支付60%

10万元以上的,支付70%

 

如参保人在市外定点医疗机构出院直接结算报销的,重大疾病医疗保险会自动启动一并报销的,不需要带资料到社保经办机构办理相关手续。

 

如还有疑问或需要了解更详细的情况,建议到社保窗口或拨打12345电话咨询、了解。

 

感谢您对社保工作的关注与支持,愿您身体健康,生活愉快!

 

 

 受理人:市社保局 回复时间:2018-02-07 08:46:00

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