关于社保就医问题-阳光热线问政平台

我想咨询一下，不想在社区看，能否专别的医院看？之前想检查身体，村里社区的医生不肯专其他医院，只能转镇里社区，医生说因为镇里社区可以检查我需要检查的项目，如果镇里的社区没有我要检查的项目才能专别的医院，请问我们交了社保的为何无权选择就医医院，而且对镇里的社区医院太没信心了

您好，您反映的情况已收悉，现就您反映的情况回复如下：基层首诊并非强制规定，患者可自由选择医疗机构就医。但参保人如果想享受医疗保险待遇，则需遵守包括就医制度在内的社会医疗保险办法规定。根据《东莞市社会医疗保险办法》的有关规定，基本医疗保险建立社区门诊统筹，实行社区首诊、逐级转诊及双向转诊制度。参保人在其社区门诊就医点就医发生符合规定的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付。按规定签订家庭医生服务协议的参保人（以下简称“签约参保人”）按75%支付。参保人在其社区门诊就医点就医，主诊医生可根据病情诊治需要为参保人办理转诊。除规定情形外，自行到社区门诊就医点以外的医疗机构门诊就医不得享受社区门诊统筹待遇。其中，是否符合转诊标准，是一个医疗技术方面的问题，主要由就诊医院的医务人员根据病人病情和本院的诊疗技术水平作出综合判断。建议您先在定点社区卫生服务机构首诊，经首诊医疗机构确定无足够条件诊治抢救或病情严重且首诊医疗机构无条件（无设备或技术等）进行的检查治疗项目，需转往上级或专科医疗机构诊治的，再按规定转诊。近年来，我局联合市卫生健康局、市财政局在提升基本公共卫生服务方面，通过加强社区卫生服务机构硬件设施建设，提升设备配置；结合线上与线下课程相结合等形式进一步综合提升社区卫生医务人员水平，为群众提供更好的包括基本门诊医疗在内的"六位一体"基本医疗服务。目前，我市医疗水平逐年提升，基层医院可以解决绝大部分常见病、多发病。我市参保人可直接在定点社区卫生服务机构就诊，不设病种起付线，不设支付限额，不用办理任何申报及续审手续，发生符合规定的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按70%支付（签约参保人按75%支付）。少数患重大疾病、慢性病等超出社区服务能力的人员，首诊社区卫生服务机构可根据病情诊治需要为参保人办理转诊，转诊至上级医院或专科医院治疗。我市社区门诊医疗保障制度设计的初衷，是依托我市社区卫生服务机构，通过低水平筹资，以有限的医保资源解决社区居民的常见病、多发病问题，真正实现让群众在所居住的社区（村）、在家门口就能够享受到包括基本门诊医疗在内，预防、保健等“六位一体”基本卫生服务，少数患重大疾病、慢性病等超出社区服务能力的人员通过社区转诊至上级医院或专科医院治疗，逐步形成中国特色的家庭医生制度，从而缓解群众“看病贵、看病难”问题，逐步引导群众建立“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的良好就医观念。若取消转诊由参保人自行选择就诊医院，同时同等享受社区门诊医疗保障待遇，则有以下问题需考虑：一是不符合国家和省新医改的发展方向，不利于我市医疗与卫生服务机构分级医疗、双向转诊服务格局的形成。二是在我市社区门诊医疗保障基金有限的现实情况下，要无限制地满足参保人医院门诊需求，其缴费与实际医疗消费将出现极度不平衡，意味着需要大幅度提高社区门诊医疗保障缴费标准，增加社会各方面负担，这种做法目前很难实现。三是这将导致我市整个社区门诊制度不能有效执行，参保人将不能就近享受较高报销比例的门诊医疗，我们将失去多年来逐级诊疗制度的良好成效，将可能重新出现集中去大医院就诊的现象，重新面临看病贵看病难的问题。国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》明确提出“完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，合理引导就医流向。”、“坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”。从2008年以来，我市就通过建立社会基本医疗保险社区门诊统筹制度，坚持“社区首诊、逐级转诊”的医保管理及支付方式，对分级诊疗、基层首诊进行了有益的探索，得到大部分群众、上级部门及同行的肯定。也就是说，我市关于建设社区门诊医疗保障制度，推进分级诊疗制度建设的实践和探索符合国家、省深化医药卫生体制改革的方向和有关要求。感谢您的意见和建议。对于您提出的建议，我们将会进一步研究。感谢您对医保工作的关注与支持。愿身体健康，生活愉快！

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