社区门诊病历究竟应怎样写?
生活中充满着魔幻,日前听到一笑话:某三甲医院专家,到社区卫生服务中心开展“传帮带”服务诊疗活动。社区电子化办公,书写病历处方要帐户登陆系统,专家无帐号只好借用站长帐号开展诊疗,后该专家书写病历在社区质量检查中评判为不合格,提供帐号站长险些罚款……。 究竟是三甲医院专家水平太差?还是社区病历评价标准有问题吗? 日前我看到社区病历的评价标准,我随意在网上寻找了一些三甲医院的门诊病历,一对比吓了一跳,有些承担教学职能的三级甲第医院写的病历,可能真的不符合社区标准,好在哪些专家是在三甲医院,否则病历书写不会格一项就要罚到哪些三甲专家怀疑人生!附截图,读者可对比之。 我拿出广东省的病历书写标准(2012版)其门诊病历要求与社区门诊病历标准一对比,省病历书写标准要求明显低于社区,社区门诊病历书写标准等同医院住院病历标准。附截图,读者可以对比下。 门诊病历究竟要怎么写,是眉毛胡子一把抓?还是祥略有序、重点突出?病历书写的目的一是医学科研,二是应对医患纠纷,为医疗纠纷提供诊疗无过错的证据。 从司法实践看,要想赢得诉讼,病历书写不是大而全,而在祥略有序,重点突出。根据不同系统的疾病,不同种类的疾病,抓住主要矛盾,抓住矛盾的主要方面,在不同疾病的关键之处提前打上了补丁。眉毛胡子一把抓式地写的所谓“大而全”的病历,甚至白头毛在额叶还是颞叶,有几根有多长的病历,司法实践中败诉多的是。
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