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东莞医保为什么不能转诊上省?

扫黑除恶办 发布日期2021-10-18 15:02:35 状态: 已回复 编号:306744
处理用时:16小时10分
东莞地方医疗技术达不到要求,已经治疗四年了,情况越来越严重,就连主治医生也建议上省就诊,为什么医保却没办法转诊报销呢?每个月缴纳的医保作用范围就这么小吗?还是说垄断了?广州的市民一卡走天下,转诊都不用写,已经好几年了,东莞的科技、决策远远落后于广州吗?新一线城市称号仅限于房价吗?
问政部门:医保局
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官方回复

一、门诊治疗
根据《东莞市社会医疗保险办法》第三十五条 
参保人在其社区门诊就医点就医,主诊医生可根据病情诊治需要为参保人办理转诊,转诊到本园区、镇(街)定点社区卫生服务中心,发生符合规定的门诊基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付,签约参保人按75%支付;转诊到本市二级及以下定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用,按50%支付;转诊到本市三级定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用,按35%支付;转诊到其他医疗机构所发生的门诊医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

二、住院治疗
同第四十条 
参保人因疾病住院发生的起付标准以上的基本医疗费用,由基本医疗保险基金按以下规定在基本医疗保险最高支付限额以内进行支付。
(一)参保人每次住院起付标准按市内、外医疗机构等级确定为:市内三级医疗机构1300元,二级医疗机构800元,一级及以下医疗机构500元;市外三级医疗机构2000元,二级医疗机构1500元,一级及以下医疗机构1000元。
14周岁以下的儿童起付标准按上述标准的50%确定。
参保人在本市定点医疗机构范围内连续住院(出院后次日内办理入院)且符合转院规定的,连续计算起付标准,按转诊前后最高等级医疗机构的起付标准确定。
参保人每次住院发生的基本医疗费用在起付标准以下的,由个人支付。
(二)参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用,由基本医疗保险基金按以下年度累计分段支付:
1.在本市一级定点医疗机构住院的,基本医疗费用不足或等于8万元的,按95%支付;8万元以上,不足或等于16万元的,按85%支付;16万元以上,按75%支付;
2.在本市二级定点医疗机构住院的,基本医疗费用不足或等于8万元的,按90%支付;8万元以上,不足或等于16万元的,按80%支付;16万元以上,按70%支付; 
3.在本市三级定点医疗机构住院的,基本医疗费用不足或等于8万元的,按85%支付;8万元以上,不足或等于16万元的,按75%支付;16万元以上,按65%支付。
达到法定退休年龄且达到第十六条规定缴费年限的参保人,上述各段支付比例增加5个百分点。
(三)参保人因疾病需要住院治疗应首先选择本市定点医疗机构,经本市首诊医疗机构诊治,确因病情需要转院的,应由本市首诊定点医疗机构按规定转诊。
符合以下情形之一,转院到本市定点医疗机构或已接入本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例按本条第(二)项同级标准执行;转院到其他已接入本省异地就医结算平台或国家跨省异地就医结算平台(以下统称为“异地就医结算平台”)的医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项同级基础上减少15个百分点;转院到未接入异地就医结算平台的医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项同级基础上减少30个百分点:
1.属本市首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症,需转往上级或专科医疗机构诊治;
2.病情严重且本市首诊医疗机构无条件(无设备或技术等)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救,需转往上级或专科医疗机构诊治。
3.诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的可转往下级或专科医疗机构诊治。
符合转院诊治情形的参保人,先由本市定点医疗机构主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由,按规定程序核准登记备案后出具有效转院证明。对于急、危重病例可视病情先行转院,但应于3天内补办转院手续。转院证明当次有效,有效期30天。
因患恶性肿瘤,已在市外医疗机构进行住院放、化疗或手术治疗且需在该医疗机构继续进行住院治疗的参保人,可凭该医疗机构进行住院放、化疗或手术治疗的有关诊治资料向社会保险经办机构提出市外医疗机构继续治疗申请,社会保险经办机构核准后,按转院支付相关待遇。
(四)参保人未经本市定点医疗机构首诊或未按本条第(三)项规定转院、未按规定申请异地就医登记备案,自行选择其他医疗机构住院,属本市其他定点医疗机构的,基本医疗保险基金各段支付比例按本条第(二)项同级规定支付;属已接入本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项同级基础上减少15个百分点;属已接入异地就医结算平台的其他医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项同级基础上减少30个百分点;属未接入异地就医结算平台的医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项同级基础上减少40个百分点。
(五)在医疗机构高收费病区住院的,参保人如能提供与普通病区费用差价的,则按普通病区收费标准计报;不能提供的,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项同级基础上减少40个百分点。
按本条第(四)项、第(五)项规定减少支付的医疗费用不纳入大病保险、住院补充医疗保险支付范围。

问政人评分

1分
点评:发一堆文字出来干嘛?问题是解决的,不是敷衍的!根本不会解决问题,倒闭是迟早的事!

我要说两句

  • 扫黑除恶办10-20
    不作为是政府方针!
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