关于医院门诊报销限额

nana86 来自：东莞市 发布日期2023-03-31 20:28:13 状态： 已回复 编号：394961

处理用时：8天23小时59分

关于医院门诊报销限额，我这边是凤岗镇街，这边多数社区医生水平太差，普通疾病都很难对症下药，转个诊吧，写了转诊单都要排队半天，好不容易新政策能增加辅点医院，减少病人转诊难的情况，对病人来说便捷了不少，但去医院就医还有限额：一年才不到800元。天啊！不是一个月，是一年的额度。试问医保局的砖家们，面对如今高昂医疗费用，生病看个医生分分钟查这查那加医药费，如果遇上个麻烦点的病，可能还要看二次三次，甚至可能更多，那请问那800块钱够干嘛？？这不是变相降低了民众的医保权益，增加了病人的就医费用。谁都不想生病，也不可能没病就跑去医院，但民众是希望真的生病的时候，自己每月交的医保能发挥真正的作用。你们医保按比例报销可以接受，但真的不接受这种超低的门诊限额报销，请医院局的领导们多多思考这些问题。

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 
《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》实施后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 
一直以来，我市都保持较低的医保缴费，尽可能保障广大群众基本看病就医需要，以我市职工医保为例，平均每年缴费约1500元（其中职工个人缴费仅约为270元/年，22.5元/月）。按参保人缴费10年计算，基金共收缴1.5万元的保费（其中个人2700元），而我市参保人普通住院次均费用约为1.55万元，统筹次均就支付了1.1万元，这仅仅是一次住院，还不包括门特、普通门诊的待遇支出。如果忽略其他方面的保障，将全部缴费都用于普通门诊保障上，固然可以提高门诊限额，但是住院、门诊特定病种等动辄成千上万甚至上百万的大费用将无法保障。所以说，医保基金没有办法做到“大包大揽”，完全放开自由就医且不设限额并不切合实际，我们还是要充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 
此次门诊共济改革，实际也是对基金内部结构进行调整，提高统筹基金共济能力，充分发挥“互助共济、责任共担”的机制，这一报销限额标准的设置，我们是经过了科学的测算，以“保基本、可持续”为原则考虑的。而且，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。 
下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 
感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

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  奥迪a8L04-10

  1、看来广大参保人都很关切本次医改，不再是咱“孤军奋战”了，可惜按现政策至少要维持3年，不知有无可能中途改变，希望广大人民群众团结起来共同为“优化医保”而奋斗！ 2、咱觉得医保部门的选择题不充分，应该将机关、事业单位（包括但不限于“公务员医疗”）一起纳入进来做选项、一起分析才显得公道，要知道在医疗资源体系，某些预留病房、公务员缴费、待遇又是占比多少钱？咋不说！？东莞市的医改不包括这些人么！？若不包括名称是不是应该改为“非机关、事业单位等非公有医保改革方案”更加贴合实际点！？ 3、咱一直觉得很奇怪，在本次医改前，社区医疗一样是没有限额，对比本次没有变化；社区与医院各级一直执行的是“社区首诊、双向转诊”等也运行了多年，也没听说或者感受不到有啥限制，就是社区报销约75%（未签约家庭医生约70%）1-2级医院按可报销综合比例约50%，3级医院按可报销综合比例约35%。 现在是可以定点一家社区、医院无需转诊（包含经社区转诊：比例会不同，经社区转的想对要高一些），但相信大部分群众会定医院，因为定社区没啥意义啊，本来社区就是默认主点在生活工作地附近，医院设置存在不同对应选择，可“限额”以来就像上述群众说的，稍微有点社区无力的疾病，就“看不好了”，能转回社区继续医保有啥意义，社区已经是无力了，相当于是变相倒逼群众去医院继续全自费问诊或者“自拖”，那么医保缴费的意义又何在！？ 核心诉求：1、未见“砍”机关、事业单位等公属机构医保支出？2、历史能做到“医院无限额”现在突然就做不到？（还无端跑出这样那样的原因）3、科学计算不结合事实那就不是“科学”而是“被和谐”，人民群众所经历的事实才是“硬道理”！ 总之，换位思考一下吧，或者说“不对等的医疗保障或相差甚远的医疗保障”人民群众怎么会满意呢？又何来的幸福感、获得感呢！？又何来的“逐渐提高呢”？ 因此，希望“政府的大老爷”们切勿“站着说话不腰疼、未经他人苦莫劝他人善”，为盼！

  来自：东莞市

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  小辰子952704-10

  转诊排队问题，可以在“健康东莞”微信小程序上面线上申请，效果一样的，不用去现场排队

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  无题eAZlY04-01

  赞成，医保低了，辛辛苦苦打工每月交的医保，到生病时，报销的钱都没我一年交医保钱多，所以说普通人生病都不敢往大医院跑，交不起钱啊

  来自：东莞市

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