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对于转诊一年800的额度安排不合理的问题
DL刘女士
来自：未知 发布日期2023-04-20 20:46:39
状态：
已回复
编号：398771
我想反映一下关于医保报销的问题：在社区和住院没有额度限制，但是转诊去医院看的话就有额度限制的问题，这一点也不合理。 社区的医疗条件和医生的医技有限，很多病都需要在医院做详细检查的（比如肠镜、照胃镜、门诊宫腔镜等），但一年额度只有800，说不定转诊去医院做一次检查就把这一年的额度都花完了，而且医院检查完可能还要多次复查呢？这样的安排谁还敢去医院看病呢？这项规定根本就没有解决到民生问题，反而还加重了很多群众的就医负担！
尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 2022年12月，我市出台了《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。原政策，参保病人直接去医院就医是不能报销的。这次改革我们拓宽了门诊就医渠道，参保群众在选定一家社卫作为就医点的同时，可以在全市选定任何一家定点医院作为辅点，并能够在辅点医院直接就医和享受报销待遇。改革后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 由于报销渠道的变化，改革后，直接到辅点医院可以报销，如果不设置报销限额，在不增加基金收入的情况下，承受不起无报销限额下的自由就医报销，极容易造成基金不够支付的风险，必须要制定一定的报销规则，保证“互助共济，责任共担”的机制顺利运行。因此，待遇的制定需要遵循医保基金“以收定支、收支平衡”的基本原则，也就是说基金收了多少钱，那就只能用多少钱。一直以来，东莞一直保持着较低的缴费水平，征收的医保费用，不仅要保门诊就医，更要保住院医疗，门诊慢性病及其他特殊情况保障，如新冠治疗、新冠疫苗等。根据数据分析，我市基金收入与待遇支出处于相对稳定的状态，若一味制定高于基金承受能力的待遇，竭泽而渔，只会造成基金逐步崩盘，既违背了国家和省对基金使用的要求，也无法兑现群众对基本医疗保障的需求。因此，医保基金没有办法做到“大包大揽”，我们还是要充分考虑基本医疗保险“保基本”的原则，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！
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