医保就医转诊报销限额796元不合理

用户3ZKigt 来自：东莞市 发布日期2023-05-18 10:06:46 状态： 已回复 编号：403011

处理用时：3小时48分

社卫很多疾病看不了，转诊到其他医院又限额报销，拔牙一次，医生就告知额度已用完，腹痛有两年多，在社区也看过很多次都没有效果，转诊到人民医院又需要各种检查，B超、胃肠镜等检查累计超过2000元，结果不能报销，请问设置限额的情况下，参加医保还有意义吗，有病社卫看不了，去医院又不能报销，请问是哪个领导拍脑袋想出来的限额。而且生病难道都能人为控制的吗，我可能22年没生病，23年生两次病，22年不需要报销，23年却因为限额无法报销。难道设置这个限额的领导，他可以控制自己每年生病治疗的费用都不超过限额吗？

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 
2022年12月，我市出台了《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。原政策，参保病人直接去医院就医是不能报销的。这次改革我们拓宽了门诊就医渠道，参保群众在选定一家社卫作为就医点的同时，可以在全市选定任何一家定点医院作为辅点，并能够在辅点医院直接就医和享受报销待遇。
改革后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 
一直以来，我市都保持较低的医保缴费，尽可能保障广大群众基本看病就医需要，以我市职工医保为例，平均每年缴费约1500元（其中职工个人缴费仅约为270元/年，22.5元/月）。按参保人缴费10年计算，基金共收缴1.5万元的保费（其中个人2700元），而我市参保人普通住院次均费用约为1.55万元，统筹次均就支付了1.1万元，这仅仅是一次住院，还不包括门特、普通门诊的待遇支出。如果忽略其他方面的保障，将全部缴费都用于普通门诊保障上，固然可以提高门诊限额，但是住院、门诊特定病种等动辄成千上万甚至上百万的大费用将无法保障。所以说，医保基金没有办法做到“大包大揽”，完全放开自由就医且不设限额并不切合实际，我们还是要充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 
此次门诊共济改革，实际也是对基金内部结构进行调整，提高统筹基金共济能力，充分发挥“互助共济、责任共担”的机制，这一报销限额标准的设置，我们是经过了科学的测算，以“保基本、可持续”为原则考虑的。而且，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。 
下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 
感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

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  yyy88805-22

  保障每一分钱都用在“刀刃上”, 刀刃上意思就是给保障公务员用医保时

  来自：东莞市

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  用户T2HUBm05-19

  没有用完的是不是可以累积？

  来自：广州市

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  用户T2HUBm05-19

  年纪大的老人家有基础病的，跟小朋友发烧，这些没得避免的，应该放松条件，谁想生病老跑医院啊？我妈高血压，一年365天都要吃药的，800早就用完了，社区可以拍片吗，又没有我妈要的那种血压药

  来自：广州市

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  华哥1008605-19

  这个限额政府不知是哪个官员,专家想出来的,以前还能报一点,现在这个限额去一次医院就消费掉了,然后第二次复诊就自费了.一次六百左右,要连续六周,社区又看不了.真是伤脑壳.严重置疑东莞市医保局的所作所为.

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  木木翎05-19

  这个限额政策真的是恶心，还期盼国家能出免费医疗的政策，让我们老百姓做梦去吧

  来自：东莞市

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  阳光下的平民05-18

  公务员的是金卡，他才懒得管呢，他们可以报就行

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  我爱东莞05-18

  奇葩政策

  来自：东莞市

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