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医保报销限额800元，真看不起病了
NINEZ
来自：未知 发布日期2023-07-26 09:57:34
状态：
已回复
编号：414724
看到一个市民投诉医保报销限额800元，你们工作人员前面是这样回复的： 《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》实施后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。 请问社区的医疗资源，跟医院的医疗资源可比吗？医院就医限额用完了，回社卫机构就诊，不就等同于以前叫人回家等死吗？一点稍微复杂的问题社卫机构都是解决不了。请问，这种话你们是用什么逻辑回复的？ 800元只够不生病的人用，东莞参保人就继续看不起病了。
尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》实施后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 一直以来，我市都保持较低的医保缴费，尽可能保障广大群众基本看病就医需要，以我市职工医保为例，平均每年缴费约1500元（其中职工个人缴费仅约为270元/年，22.5元/月）。按参保人缴费10年计算，基金共收缴1.5万元的保费（其中个人2700元），而我市参保人普通住院次均费用约为1.55万元，统筹次均就支付了1.1万元，这仅仅是一次住院，还不包括门特、普通门诊的待遇支出。如果忽略其他方面的保障，将全部缴费都用于普通门诊保障上，固然可以提高门诊限额，但是住院、门诊特定病种等动辄成千上万甚至上百万的大费用将无法保障。所以说，医保基金没有办法做到“大包大揽”，完全放开自由就医且不设限额并不切合实际，我们还是要充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 此次门诊共济改革，实际也是对基金内部结构进行调整，提高统筹基金共济能力，充分发挥“互助共济、责任共担”的机制，这一报销限额标准的设置，我们是经过了科学的测算，以“保基本、可持续”为原则考虑的。而且，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。 下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！
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