关于东莞市医保政策限额问题

manlove 来自：中国 发布日期2023-09-07 13:57:43 状态： 已回复 编号：419928

处理用时：18小时6分

您好，东莞市医保一年才890元报销额度，随便在门诊照个片子和看个感冒发烧都用完额度，现在用完额度都要全自费，社区医疗水平太差看不好，肯定要转上二甲或者三甲医院，搞成这样医保制度，我想问下人民买来这个医保有何意义？不买还更好了。是不是一点小问题医生都叫能收治入院检查？越搞越差，这样有想过人民的利益吗?

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 
《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》实施后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 
一直以来，我市都保持较低的医保缴费，尽可能保障广大群众基本看病就医需要，以我市职工医保为例，平均每年缴费约1500元（其中职工个人缴费仅约为270元/年，22.5元/月）。按参保人缴费10年计算，基金共收缴1.5万元的保费（其中个人2700元），而我市参保人普通住院次均费用约为1.55万元，统筹次均就支付了1.1万元，这仅仅是一次住院，还不包括门特、普通门诊的待遇支出。如果忽略其他方面的保障，将全部缴费都用于普通门诊保障上，固然可以提高门诊限额，但是住院、门诊特定病种等动辄成千上万甚至上百万的大费用将无法保障。所以说，医保基金没有办法做到“大包大揽”，完全放开自由就医且不设限额并不切合实际，我们还是要充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 
此次门诊共济改革，实际也是对基金内部结构进行调整，提高统筹基金共济能力，充分发挥“互助共济、责任共担”的机制，这一报销限额标准的设置，我们是经过了科学的测算，以“保基本、可持续”为原则考虑的。而且，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。 
下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 
感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

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  01234509-24

  东莞医保，只为他们赚钱，不是为民解决看病贵的问题。我买了近20年的社保医保，仍然正常参保中，因为东莞的霸王政策，导致我转诊全自费。投诉说我可以在社区享受报销，但你们摸着良心想想，社区诊所设备不全，药品不全，报什么销啊！你们是**吗？

  来自：中国

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  东莞阳光囡09-20

  不要说老人和小孩子，正常点的大人都不够！社区很多药也没有，也无法检验。转诊过去，没有二三百都不别想出医院的门。社区门诊很多没有儿童药，也没有儿科医生，一个感冒看几次都好不了，只能转诊找儿科。为什么作为一线城市的民生医疗会这么差！！儿童一年扣费500多，转诊却只能800，可笑不！！！！

  来自：东莞市

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  01234509-10

  社保没啥用，能不能就不要买

  来自：中国

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  01234509-10

  买了近20年的社保，真正要用社保和医保的时候，你会发现没卵用。

  回复 阳光下的平民(来自：广州市)：看病费用大部分都在设备的钱上，拍片、化验等都几百上千。把医院领导都查一遍，能出来大把钱，就不用省着报销了。。

  来自：中国

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  阳光下的平民09-08

  看病费用大部分都在设备的钱上，拍片、化验等都几百上千。把医院领导都查一遍，能出来大把钱，就不用省着报销了。

  来自：广州市

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