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门诊每年报销800元不够用
李*良
来自：未知 发布日期2023-10-13 12:00:19
状态：
已回复
编号：424902
东莞2023年出台了医保门诊新政策，报销年限额仅800元，跟深圳（6972元）、广州（7200元）的年限额差距巨大，原本东莞就有奇葩的“转诊规定”，市民到医院看病必须到社区转诊，在广东也是及其罕见，给民众看病带来了很多麻烦，2022年出台了“线上转诊”制度也形同虚设，但万万没想到，2023年医保政策更加过分！限制巨低额度的门诊上限800元，开通辅点医院又有何用？原本医院门诊的看病费用就很高昂，以往社保的报销额度也就百分之五十左右，而且很多药物和检查都是无法报销的。现在还设置了极低的报销额度，很多市民看了一两次并就用完了全年的额度，考虑到经济条件以及目前各级社区卫生服务中心落后的医疗水平，市民很可能小病不医而拖成大病；还有可能因病致贫、因病返贫，严重影响生活水平。 2023年我国慢性病患超过人口总数的12%，这些慢性病患者需要长期门诊复诊、开药、检查，但是又达不到住院的看病及报销标准。2023年医保政策出台后，很多慢性病患者已在前几个月就用完了报销的800元额度，以后昂贵的药物、检查都要自费；同时，慢性病患者具有病情特殊、病期长的特点，在三甲医院尚且需要具体情况具体治疗，试问市民如何放心到社区卫生服务中心进行复诊及治疗，要么买药买到贫困，要么不敢去大医院跟进病情，这岂不是变相让慢性病患者等死？ 东莞的工薪阶层，每个月都缴纳不少的社保费用，那工薪阶层辛苦打工，为什么还要掏钱交社保呢？还不如完全自费，或者拿这些钱去买商业保险。同时，东莞医保等级森严，分为银卡、金卡，而东莞政府对企业也没有强制要求购买金卡，导致很多企业不为员工购买补充险和个人账户；个人也无法自己加钱去升级为金卡，什么都要等公司去解决，个人缺乏升级渠道，十分不便利。 另外，面对广深七八千的门诊报销额度、几十家三甲医院，东莞作为一线城市，基础设施、教育资源暂且不提，但医疗资源本来就严重挤兑，现在社保制度还严重落后甚至“开倒车”，相信会造成大量的人才流失、人口流失，留不住人即留不住经济，使东莞经济更加恶性循环，最终受苦受累的还是老百姓。国家治政之要在于安民，安民之道在于察其疾苦。2020年国家提出“六稳六保”政策，在疫情异常艰难的时候，国家也没放弃过这个理念，生存是最基本的需求，社保是最普惠的民生，因为经济下行而把负担压在老百姓身上，无故削减市民医保报销额度，只会导致更多百姓退保，最终形成恶性循环！
【市卫生健康局】您好，来信收悉。给您造成困扰及不便，我们表示歉意。您反映的问题回复如下：（一）据国家和省以及我市医保政策有关要求，我市实施社区首诊、逐级转诊及双向转诊制度，一般常见病、多发病或病情轻的患者在社区诊疗，病情较重或超出社区诊治水平的，由全科医生为参保人办理转诊至上级医院。目前，参保人可通过“健康东莞”小程序申请线上转诊，全科医生将根据患者的情况判断是否符合转诊指征并作出综合判定，在规定时间内完成转诊审核。2022年12月1日起，我市实施基本医疗保险门诊共济政策，签约家庭医生的参保人可在全市范围内选择一家定点医疗机构作为辅助就医点，在辅助就医点就诊可享受相应的医保待遇，无需转诊。（二）近年来，我市通过开展社区卫生服务机构标准化建设和国家“优质服务基层行”创建活动等措施，全市社区卫生服务机构均达到相应规定的功能定位标准，社区卫生服务能力进一步提升，基本能满足群众日常就医检查需求。对超出社区卫生服务机构功能定位和医疗服务能力的患者，根据病情救治需要向上级医院转诊治疗。下来，将继续以社区卫生服务机构功能定位为导向，加强社区卫生服务机构能力建设，为辖区居民提供更优质医疗服务。感谢您对东莞市卫生健康工作的监督与支持！ 【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 1、限额问题 《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》实施后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 一直以来，我市都保持较低的医保缴费，尽可能保障广大群众基本看病就医需要，以我市职工医保为例，平均每年缴费约1500元（其中职工个人缴费仅约为270元/年，22.5元/月）。按参保人缴费10年计算，基金共收缴1.5万元的保费（其中个人2700元），而我市参保人普通住院次均费用约为1.55万元，统筹次均就支付了1.1万元，这仅仅是一次住院，还不包括门特、普通门诊的待遇支出。如果忽略其他方面的保障，将全部缴费都用于普通门诊保障上，固然可以提高门诊限额，但是住院、门诊特定病种等动辄成千上万甚至上百万的大费用将无法保障。所以说，医保基金没有办法做到“大包大揽”，完全放开自由就医且不设限额并不切合实际，我们还是要充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 此次门诊共济改革，实际也是对基金内部结构进行调整，提高统筹基金共济能力，充分发挥“互助共济、责任共担”的机制，这一报销限额标准的设置，我们是经过了科学的测算，以“保基本、可持续”为原则考虑的。而且，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。 下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 2、“金卡”问题 实际上，我市已于2013年取消金卡和银卡区别，不再对社保卡进行区分。目前，我市在建立基本医疗保险的基础上构建了面向全市参保人的多层次医疗保险机制（包括补充医疗保险、大病保险、医疗救助等），强化多重保障功能，提高多元化医疗需求保障。我市参保人可以在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位或村（社区）以单位为单位，统一选择逐级参加本市住院补充医疗保险及医保个账，灵活就业人员可以自行选择参加。选择参加住院补充医疗保险及医保个账的单位与参保人，按照相应的标准缴纳费用。其中，参加医保个账的参保人，按规定建立医保个账，按月划拨相应费用，医保个账由本人管理使用，用于支付本人及家庭成员在联网定点医药机构发生的医药费用、预防接种、健康体检、本市家庭医生签约服务费及购买商业健康保险等相关费用。医保个账与社会医疗保险基金不重复支付。 感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！
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