东莞医保门诊报销额度只有800

毕加索12345 来自：中国 发布日期2023-10-23 10:45:09 状态： 已回复 编号：426624

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东莞医保，一年交500左右，门诊报销只有800，这个政策是为人民服务？小朋友看几次门诊就用完了800额度，还说国家鼓励三胎？医疗福利越改越差，看个门诊都没得报销，800够谁用？去一次人民医院做个检查开药都300以上起步，报销一半，去几次就没了

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：
2022年12月，我市出台了《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。原政策，参保病人直接去医院就医是不能报销的。这次改革我们拓宽了门诊就医渠道，参保群众在选定一家社卫作为就医点的同时，可以在全市选定任何一家定点医院作为辅点，并能够在辅点医院直接就医和享受报销待遇。改革后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。
由于报销渠道的变化，改革后，直接到辅点医院可以报销，如果不设置报销限额，在不增加基金收入的情况下，承受不起无报销限额下的自由就医报销，极容易造成基金不够支付的风险，必须要制定一定的报销规则，保证“互助共济，责任共担”的机制顺利运行。因此，待遇的制定需要遵循医保基金“以收定支、收支平衡”的基本原则，也就是说基金收了多少钱，那就只能用多少钱。一直以来，东莞一直保持着较低的缴费水平，征收的医保费用，不仅要保门诊就医，更要保住院医疗，门诊慢性病及其他特殊情况保障，如新冠治疗、新冠疫苗等。根据数据分析，我市基金收入与待遇支出处于相对稳定的状态，若一味制定高于基金承受能力的待遇，竭泽而渔，只会造成基金逐步崩盘，既违背了国家和省对基金使用的要求，也无法兑现群众对基本医疗保障的需求。因此，医保基金没有办法做到“大包大揽”，我们还是要充分考虑基本医疗保险“保基本”的原则，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。
下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。
感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

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  20多年的新莞人10-24

  东莞医保，只为赚钱，不是为老百姓解决看病贵的问题。 我买了近20年的社保医保，仍然正常参保中，却因为东莞的霸王政策，门诊转诊限额一年只能报销800多元，导致我转诊无效，社区诊所以外的医院门诊看病检查必须全自费。 反应投诉都没用，官方只是解释说我仍然可以在社区诊所享受报销，你们还有良心吗？不是我不想去社区诊所看病，而是你社区诊所设备都没有，药品也不全，看什么啊？我已经被社区诊所误诊了，这没有那没有，报什么销啊！ 社区不但设备不齐，医术也差劲，做个B超，结果吓得我……，我6月底到市人民医院做完取结石手术，结果10月7日到社区复查，一看结果，不敢相信，我当天又全自费花了近200元到二甲医院重新做过，二甲医院做的跟我出院时的差不多。 他们整天不用脑子想事？想一出是一出，整一些不切实际的政策。

  来自：东莞市

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  miss13710-23

  之前我也反映过这个问题，是这样回复的，大概意思是社保的钱是留来住院看大病才报销的，你们这些小病的是不能报销的，自己吃自己。 尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》实施后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 一直以来，我市都保持较低的医保缴费，尽可能保障广大群众基本看病就医需要，以我市职工医保为例，平均每年缴费约1500元（其中职工个人缴费仅约为270元年，22.5元月）。按参保人缴费10年计算，基金共收缴1.5万元的保费（其中个人2700元），而我市参保人普通住院次均费用约为1.55万元，统筹次均就支付了1.1万元，这仅仅是一次住院，还不包括门特、普通门诊的待遇支出。如果忽略其他方面的保障，将全部缴费都用于普通门诊保障上，固然可以提高门诊限额，但是住院、门诊特定病种等动辄成千上万甚至上百万的大费用将无法保障。所以说，医保基金没有办法做到“大包大揽”，完全放开自由就医且不设限额并不切合实际，我们还是要充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 此次门诊共济改革，实际也是对基金内部结构进行调整，提高统筹基金共济能力，充分发挥“互助共济、责任共担”的机制，这一报销限额标准的设置，我们是经过了科学的测算，以“保基本、可持续”为原则考虑的。而且，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。 下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！ 我要评分

  来自：东莞市

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