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社保报销疑问
agling
来自：中国 发布日期2023-10-23 11:54:26
状态：
已回复
编号：426655
你好！本市户籍，工厂购买的社保，定点医院是指：社区医院、镇区医院还是市区医院？定点医院、辅点医院有什么区别？报销率有什么区别？门诊报销比例是多少？有额度限制吗？报销额度是多少？报销额度时间年度是什么时候到什么时候为一年度？
本人这几次脚痛转院看病，有时可以报销，有时说没额度全部自费，有时又可以报销，定点医院和辅点医院报销率都一样吗？社区看不好，需要转院到市级医院看，如果年度报销额度只有800多元，根本不够，看一次病上千元，2次都用完额度，难道非要住院才能解决报销问题吗？转诊哪个报销率低？
尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：参保人可在其参保地辖区选择一家社区卫生服务机构作为门诊主就医点。在门诊主就医点签约家庭医生后，可在全市范围内选择一家社区卫生服务机构或定点医院作为门诊辅就医点。医保就医点查询：打开“粤医保”微信小程序--点击“医保查询”--“查看更多”---“门诊选点”。根据东莞市人民政府办公室关于印发《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知（东府办〔2022〕61号）第五条 普通门诊统筹不设起付标准。参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：（一）参保人在社区门诊就医点就医的，支付比例为70%；按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的（以下简称“签约参保人”），支付比例为75%。（二）参保人按规定选定辅助就医点，直接到辅助就医点就医的，辅助就医点为定点社区卫生服务机构的，支付比例为70%，签约参保人为75%；辅助就医点为二级及以下定点医疗机构的，支付比例为50%；辅助就医点为三级定点医疗机构的，支付比例为35%。第六条 参保人按规定转诊的，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：（一）参保人在选定的定点社区卫生服务机构（含社区门诊就医点及辅助就医点）就医，转诊到本市定点医疗机构的（含经社区门诊就医点转诊到辅助就医点再经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构），转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到一级定点医疗机构支付比例为60%；转诊到二级定点医疗机构支付比例为55%；转诊到三级定点医疗机构支付比例为50%。（二）参保人辅助就医点为本市定点医院，经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构的，转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到二级及以下定点医疗机构支付比例为50%；转诊到三级定点医疗机构支付比例为35%。第七条 参保人选定定点社区卫生服务机构的，因病情需要可直接到本镇街（园区）定点社区卫生服务中心就医，发生的普通门诊基本医疗费用支付比例为70%，签约参保人为75%。第八条 一个自然年度内，参保人未发生非定点社区卫生服务机构普通门诊基本医疗费用（不含门诊急救和抢救）的，下一个自然年度内，其按规定在定点社区卫生服务机构就医的支付比例为75%，签约参保人为80%。第九条 参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救产生的普通门诊基本医疗费用，支付比例为75%，签约参保人为80%。第十条 达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人、达到法定退休年龄的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人，支付比例增加2个百分点。年度最高支付限额的理解（一）在年度最高支付限额方面，实际上分为三种情况：一是在社卫机构就医，不设年度最高支付限额；二是在市内医疗机构发生的急救和抢救，不设年度最高支付限额；三是针对在辅点医院及转诊至医院，按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资1.0%（2023年约为889元）设置最高支付限额。参保人在医院限额用完后，可继续在社卫机构按照不设最高支付限额的规定，享受医保待遇。 （二）根据省文件规定，各地市需对普通门诊设置年度最高支付限额。我市结合多年实施“基层首诊”的做法，根据基金“尽力而为、量力而行”的原则，考虑选点调整后自由就医频率增高、基金历年收支等情况制定我市普通门诊年度最高支付限额规定，并适当突破省局要求，在社卫机构不作限额设置，引导参保人小病到社区就诊的习惯。 （三）到非社卫机构就诊的年度最高支付限额每年会随着本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的增加而动态上调，数额将于每年1月1日前公布 。感谢您对我们工作的支持！
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