东莞医保门诊报销上限800元的依据？

sun0744 来自：中国 发布日期2023-10-28 14:18:15 状态： 已回复 编号：427647

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我想了解相关职能部门在制定东莞医保门诊报销上限800元的依据是什么？是如何设定800元的门槛的？

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：
年度限额的制定依据为《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》
　第十一条  一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：
　　（一）参保人在本市定点社区卫生服务机构就医不设年度最高支付限额。
　　（二）参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。
　　（三）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救不设年度最高支付限额。
　　年度最高支付限额按月核定，不跨自然年度使用，从参保人选定门诊共济定点医疗机构之月起核定当年实际支付限额，最高不超过当年剩余月数支付限额。
　参保人在首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。在市内医疗机构急救抢救并无报销限额。
　此外，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。 
　下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 
　感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

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  国泰民安11-07

  衙门自古朝南开，有，是难门。

  回复 你觉得呢(来自：广州市)：投诉无门！不知怎么办！。

  来自：东莞市

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  你觉得呢11-01

  投诉无门！不知怎么办！

  来自：广州市

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  20多年的新莞人10-30

  东莞医保，只为他们赚钱，不是为老百姓解决看病贵的问题。 我买了近20年的社保医保，仍然正常参保中，却因为东莞的霸王政策，门诊转诊限额一年只能报销800多元，导致我转诊无效，社区诊所以外的医院门诊看病检查必须全自费。 反应投诉都没用，官方只是解释说我仍然可以在社区诊所享受报销，你们还有良心吗？不是我不想去社区诊所看病，而是你社区诊所设备都没有，药品也不全，看什么啊？我已经被社区诊所误诊了，这没有那没有，报什么销啊！ 社区不但设备不齐，医术也差劲，做个B超，结果吓得我……，我6月底到市人民医院做完取结石手术，结果10月7日到社区复查，一看结果，不敢相信，我当天又全自费花了近200元到二甲医院重新做过，二甲医院做的跟我出院时的差不多。 他们整天不用脑子想事？想一出是一出，整一些不切实际的政策。

  来自：东莞市

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