醫保門診報銷問題

老百姓 来自：广州市 发布日期2023-11-16 14:57:00 状态： 已回复 编号：430751

处理用时：7天2小时40分

东莞医保就是一个坑，一年转诊报销890元，社区门诊，不能输液，只能开点药，不能做任何高技术的电子检查，输液要转诊，一年交医保将近2000块钱，没有任何人希望自己生病去看医生，本想叫个医保让自己减轻负担，没有想到年底生病看医生全部自费，最近做了胃肠镜，检查费医药费1100多，割胃息肉1700多，全部自费，现在有点不明白，底层老百姓交医保的意义何在?

以上從今日頭條看到別人的吐槽,再結合我家人就診情況,我認為上面反映的情況比較真實,一年转诊报销890元這個數字是拍腦袋出來的嗎?請相關部門再研究研究,讓老百姓確實看得起病.

【市卫生健康局】您好，来信收悉。关于您反映的问题，现回复如下：（一）根据国家和省分级诊疗要求，我市建立了由社区卫生服务机构、镇街医院、区域中心医院和市属医院组成的分级诊疗体系。按照功能定位分类，社区卫生服务机构主要是为辖区常住居民提供预防、保健、健康教育、疾病管理和常见病、多发病的基本诊疗等医疗卫生服务，对超出社区卫生服务机构功能定位和医疗服务能力的患者，根据病情救治需要向上级医院转诊治疗。目前，我市通过开展社区卫生服务机构标准化建设和国家“优质服务基层行”创建活动等措施，全市社区卫生服务机构均达到相应规定的功能定位标准，相关设备设施配备符合国家和省相关要求，基本能满足辖区群众日常常见病多发病就医需求。（二）根据国家和省关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的规定，我市社区卫生服务机构严格执行静脉输液治疗指征，遵循“能口服就不注射、能肌肉注射就不静脉注射”的用药原则，尽可能减少不必要的静脉输液，根据社区卫生服务能力范围内，确因病情需要的，方可进行静脉输液治疗。（三）有关医保报销政策问题，建议咨询市医保部门。感谢您对东莞市卫生健康工作的监督与支持！
【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》实施后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 一直以来，我市都保持较低的医保缴费，尽可能保障广大群众基本看病就医需要，以我市职工医保为例，平均每年缴费约1500元（其中职工个人缴费仅约为270元/年，22.5元/月）。按参保人缴费10年计算，基金共收缴1.5万元的保费（其中个人2700元），而我市参保人普通住院次均费用约为1.55万元，统筹次均就支付了1.1万元，这仅仅是一次住院，还不包括门特、普通门诊的待遇支出。如果忽略其他方面的保障，将全部缴费都用于普通门诊保障上，固然可以提高门诊限额，但是住院、门诊特定病种等动辄成千上万甚至上百万的大费用将无法保障。所以说，医保基金没有办法做到“大包大揽”，完全放开自由就医且不设限额并不切合实际，我们还是要充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 此次门诊共济改革，实际也是对基金内部结构进行调整，提高统筹基金共济能力，充分发挥“互助共济、责任共担”的机制，这一报销限额标准的设置，我们是经过了科学的测算，以“保基本、可持续”为原则考虑的。而且，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。 下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，调整我市门诊待遇标准，包括提高门诊最高支付限额等。 感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

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  A祥哥12-08

  职工医保平均缴费1500元一年？个人缴费最少的22.5元月吧，我个人缴费50多元月，单位缴费300多元，一个月医保费都360多元，工资万元以上的至几万元的一个月缴费更多，享受的待遇都一个样，不知道这样设计政策意义何在。

  来自：东莞市

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  跑进你心里12-04

  膝关节疼，医生让拍磁共振，社区又没有，又没骨科，大医院又说达不到手术和住院标准。看一点上千元。

  来自：东莞市

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  树uH7SZ12-03

  输液还是吃药，该用什么药应该在医生这一层严格把关，而不是一刀切直接限额，你社区门诊看病完善好才做这个限额才有意义，现在这么做只有让市民寒心，社保意义何在？而且为什么只有东莞这么做？

  来自：广州市

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  老百姓12-01

  是的,朋友,我已經經歷了醫保局設計的這套複雜的門診轉診及報銷,報不了多少費用.醫保局規定了三六九等政策.同為中國人,大家應該享有同等的醫療服務才是正道.有人說,普通人和窮人之間的距離就差一場大病.我比較認可.馬雲說銀行不改變,我們就要改變銀行.醫保局呢?

  回复 012345(来自：东莞市)：东莞医保就是鸡肋，不用查，当你用的时候，就发现东莞医保没*用。我买了20年社保，门诊转诊早就是全自费了。他们说社区可以报销，可是社区的医生技术差、设备不全、药品不全.，一切都是鸡肋，只为捞老百姓的钱。。

  来自：东莞市

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  老百姓12-01

  有沒有鬥爭的可能呢?讓這些不為民服務的投機分子下台.

  回复 ttkk_9a(来自：中山市)：只要社保局的管理者中没有人下台，任凭底层老百姓怎么建议，这个政策就不会变。。

  来自：东莞市

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  01234511-29

  东莞医保就是鸡肋，不用查，当你用的时候，就发现东莞医保没*用。我买了20年社保，门诊转诊早就是全自费了。他们说社区可以报销，可是社区的医生技术差、设备不全、药品不全.，一切都是鸡肋，只为捞老百姓的钱。

  来自：东莞市

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  医保一年800块11-24

  社区医院除了看个感冒还能看什么？去大医院医保一年就报销800多，随便看个慢性病多看几次就没了。每年收了那么多医保钱反而还要降人民的医保报销，贪那些钱给你马买罐菜了是吧

  来自：中国

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  K先生11-24

  想要转诊还必须先签约家庭医生，不知道有何意义

  来自：东莞市

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  马铃薯是土豆11-24

  每月医保缴费490元，你特么每年转诊报销金额890元，要你这医保意义何在？

  来自：东莞市

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  ttkk_9a11-24

  只要社保局的管理者中没有人下台，任凭底层老百姓怎么建议，这个政策就不会变。

  来自：中山市

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