奇葩“医疗保障制度”——阶级森严的金银普卡、劳添困难的转诊制度、门诊限额报销800块

土豆丝彭 来自：东莞市 发布日期2024-01-05 17:07:14 状态： 已回复 编号：439116

处理用时：5天15小时46分

尊敬的市委领导，您们好：

经网上查询及个人亲身经历，针对东莞职工医疗保障来说，存在以下3点个人认为很奇葩，也很不合理的制度，如果我对此有错误理解，还请您们纠正指正，谢谢。但如果真如我了解的那样，还请多关乎民生大事，为广大东莞在职员工，也为广大东莞建设者谋求一下民生保障，谢谢、

第一，看病难——“转诊制度”。
相对比其它城市，且不说外省，就广东而言，就东莞最奇葩的规定之一，看病都需要转诊，给病人增添看病难度，病人本身不舒服去医院看病，舟车劳顿跑到医院，却被无情告知，还需要社区开具转诊单，没有转诊单无法医疗报销。給本身就不舒服的病人劳添看病难度。且开个转诊单也需要实地去社区门诊开具，线上开具的渠道闭塞。

第二，不敢看病——“极低报销年度限额——最高报销800块”
同为广东城市，在珠三角地区，对比广深，限制巨低额度的门诊上限889元，这么点额度又有何用？
在珠三角地区，多数为外来务工人员，且多数为普通一线体力劳动者，工资水平普遍低下，加上原本医院门诊的看病费用就很高昂，现在还设置了极低的报销额度，很多市民看了一两次并就用完了全年的额度，导致根本不敢去看病，久拖成疾。

第三，人生而平等，但医疗却不平等——“社保卡分金卡、银卡、普通卡”
东莞相对于其它城市来说，给人的感觉就是社保不平等，同样一张卡，却是有着不同的级别等级，等级森严，怎么就好像搞回到了旧社会那样，阶级森严了呢？且东莞多数为外来务工人员，也没强制企业买“所谓的金卡”，导致社保卡“作用”都没起到应有的保障。

以上，还请各位领导设身处地为广大外来务工人员，东莞的建设者多谋划，谢谢。

【市医保局】市民您好！按照您来信反映的问题，现答复如下： 1、按照我市《基本医疗保险门诊共济实施细则》规定，从2022年12月1日起，参保人按规定选定辅助就医点，直接到辅助就医点就医的，辅助就医点为定点社区卫生服务机构的，支付比例为70%，签约参保人为75%；辅助就医点为二级及以下定点医疗机构的，支付比例为50%；辅助就医点为三级定点医疗机构的，支付比例为35%。按您来文提及“转诊单无法医疗报销”，建议您增加一家本市定点医院作为辅助就医点。 2、来文提及“门诊限额”的问题，实际上是对我市医保政策理解有误。《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》实施后，到首诊社区机构就医报销，维持不设报销限额，所谓门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医，限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有了保障。此外，在市内医疗机构急救抢救也是不设报销限额。 一直以来，我市都保持较低的医保缴费，尽可能保障广大群众基本看病就医需要，而广州与深圳大部分职工医保参保人参加统账结合职工医保，职工缴费基数虽然与我市相同，为本人工资，但广州与深圳的缴费费率均为8%，近我市缴费费率的3倍，而且广深地区职工平均工资也较东莞高，医保基金收入水平更高，有能力承担参保人更高的待遇。以我市单建统筹职工医保为例，2024年平均缴费约1700元（其中职工个人缴费仅约为300元/年，25元/月）。按参保人缴费10年计算，基金共收缴1.7万元的保费（其中个人3000元），而我市参保人普通住院次均费用约为1.55万元，统筹次均就支付了1.1万元，这仅仅是一次住院，还不包括门特、普通门诊的待遇支出。如果忽略其他方面的保障，将全部缴费都用于普通门诊保障上，固然可以提高门诊限额，但是住院、门诊特定病种等动辄成千上万甚至上百万的大费用将无法保障。所以说，医保基金没有办法做到“大包大揽”，完全放开自由就医且不设限额并不切合实际，我们还是要充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。 3、来信述称，我市医保卡分金卡和银卡，我们理解您的意思是指：我市的统账结合职工医保和单建统筹职工医保。我市参保人可以用人单位为单位，统一选择参加本市统账结合职工医保或单建统筹职工医保，选择参加统账结合职工医保的单位可为全部或部分人员选择不建立个人账户。灵活就业人员可以自行选择参加。 感谢您的来信，祝您生活愉快，工作顺利！
【市卫生健康局】您好，来信收悉。我局基层科工作人员与您联系，同您详细沟通解释后，已取得您的理解。感谢您对东莞市卫生健康工作的监督与支持！

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  myyiya03-15

  两点疑问： 1、刚和社保局的工作人员沟通确认了，一年能报销的门诊额度本来相比周边城市就极少，个人缴费都要缴五六百，而报销额度上年是800，今年加到937，但竟然还不是全年共享的，而是没使用的话就逐月递减，意思等到12月份，能门诊报销的额度就只剩下78元了。东莞医保设置如此奇葩的政策究竟为何？ 2、整个珠三角，周边城市都不是这样，一般个人缴的医保费用是可以进个人账户的，用于平常买药，唯独东莞将个人缴的医保费也纳入统筹账户，个人账户余额为0；本人广州社保交了两年多，个人账户余额都有3千多，而东莞社保交了8年多，个人账户余额为0，，同样非常奇葩的政策，请问市领导是做何考虑？

  来自：韶关市

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  土豆丝彭01-12

  你好，根据回复内容，确实很官方！！！！！对于第二点来说，针对医院就医报销额度来说，医院就医额度用完了，还可以回到社区机构报销，此举存在疑问，是指病人回到社区医院就医然后走报销？还是说在医院看病后，费用可到社区医院走报销流程？ 如果是回到社区就医，社区并不具备医院就医水平（社区并不具备看该类型病症的条件和药品），第二，如果是医院看完后，拿着费用到到社区医院走报销流程？具体步骤及流程又该如何？

  来自：东莞市

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  20多年的新莞人01-08

  东莞医保就是**，当用的时候发现啥也不是，买了近20年的社保，结果门诊转诊限额用完后（2023年899元，2024年937元），全部自费，2023年我个人自费看病费用高达5000多元，医保局说社区诊所是可以报销，但是社区医生医术低下、设备不全、药品不全在东莞看病贵源于东莞“医保”。做这种决策就是懒政行为。

  来自：东莞市

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