关于儿童就医额度低问题提出质疑

???? Boa lee 来自：中国 发布日期2024-07-07 14:26:47 状态： 已回复 编号：467011

处理用时：3天19小时58分

一年800多的额度，因为2次的支原体感染的多次就医，额度用完了，对于这种问题，社保局这块就没有考虑过儿童额度提高的问题吗？社区卫生服务站可以就医，但是医生水平真的有待提高，小病啊看看可以的，有些复杂的病，他们还是水平达不到的，对于这种问题引起额度早早用完了，后面完全是自费看病，我一年叫了5 00多，额度800多，跟我自费看病有什么区别，这些惠民政策，根本就没有做到惠民，希望社保局2025年的可以改下政策，分几档额度，真正的做到为一些长期就医花费大的，以及幼儿额度的提高。

【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：根据《东莞市医疗保障办法》第三十七条规定，14周岁以下的儿童参保人起付标准按常规标准的50%执行。您所提到的限额，实际是医院普通门诊的最高支付限额，这只是我市门诊保障的一小部分，我市门诊待遇除了医院普通门诊外还包括了社区门诊（不设单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，这与我市参保群众的缴费情况及费用使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，每年会动态调整。 我市之所以将这个限额设置为1.0%（2024年为937.68元），是由于我市医保一直维持着较低的筹资标准，以此标准尽可能保障广大群众基本看病就医需要。我市居民医保实行个人缴费和政府补助相结合，个人缴费以本市上上年度居民人均可支配收入的0.8%按年征收（2024年为511元）。医院普通门诊的最高支付限额是居民医保个人年缴费的1.8倍。此外，全市征收的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。 您误认为我市门诊待遇只有社区卫生服务机构的待遇和医院普通门诊的待遇，实际上是忽略了我市以下门诊待遇： 1.门诊特定病种的保障。对于部分慢性疾病，我市有相应门特病种目录。患有目录内疾病的参保人申请门特待遇后，报销比例最高可达100%，年度最高支付限额最高参照住院享近168万元。目前我市门特病种目录内已含56个病种。 2.国家谈判药品单独支付的保障，不计入门诊限额。目前我市已有526种药品已纳入单独支付清单,大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的,费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额（2024年居民最高51.07万元）。 下来，我们将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！让我们共同努力，共同维护好参保人的权益，我们也将不断优化业务流程和提高服务质量，让参保人的医疗保障服务既安全又贴心。 祝您：身体安康！幸福快乐！ 
【市卫生健康局】尊敬的市民朋友，您好！您反映的问题已收悉，我们于2024-07-09 11:10 电话与您取得联系，了解您的诉求。社区卫生服务机构属于基层医疗卫生机构，主要为辖区群众提供常见病、多发病等基本医疗服务。为进一步提升卫生健康服务能力，我市通过开展社区卫生服务机构标准化建设和国家“优质服务基层行”创建活动等措施，全面提升服务能力，全市社区卫生服务机构均达到相应规定的功能定位标准。目前全市33个镇街（园区）社区卫生服务中心达到优质服务基层行基本标准，其中有26个镇街（园区）达到国家“优质服务基层行”推荐标准，占全市总数的78.79%，占比暂居全省前列。通过持续开展家庭医生“滚雪球”培训项目；选派优秀全科医生分批到上海复旦附属中山医院、浙江邵逸夫医院进修；做好东莞-香港金牌家庭医生（护士）培训项目；依托五个全科实训中心开展基层能力提升培训项目；年均培训超3000人次，多措并举有效加强基层卫生人才队伍建设。 诚挚感谢您的建议，下来，我局将持续完善社区卫生服务机构标准化建设，深入开展国家“优质服务基层行”创建活动，强化基层常见病、多发病等技术培训，推动更多优质医疗资源下沉，持续提升社区卫生服务能力。根据职能分工，具体医保报销额度的问题将由市医保部门为您解答。 如有疑问，请联系东莞市卫生健康局，联系电话：0769-23281111。感谢您对卫生健康工作的理解和支持！

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  chenca07-22

  始终解决不了问题，我刚投诉完

  来自：东莞市

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  群众07-19

  他们有补充医疗，自费部份可以从医保个人账户里出

  回复 彭生9944(来自：东莞市)：每次回复都是这些官方术语。一个普通老百姓能懂这些数据么。做统计，决策的难道就没小孩子。如果社区医院能治好，作为家长何苦需要去大医院受苦受累了。这个额度不管怎么解释都是无法满足的！！。

  来自：东莞市

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  彭生994407-16

  每次回复都是这些官方术语。一个普通老百姓能懂这些数据么。做统计，决策的难道就没小孩子。如果社区医院能治好，作为家长何苦需要去大医院受苦受累了。这个额度不管怎么解释都是无法满足的！！

  来自：东莞市

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  说说的情怀07-16

  东莞阳光网每天都有人投诉举报东莞医保门诊报销额度低，可见东莞作为一线城市，社保医保是多么差劲！医保报销额度全国垫底不如老家小县城，连云浮韶关都不如！难怪东莞人越来越少，医保报销额度低，严重违背以人为本为人民服务的宗旨，还转诊麻烦的要命！一个连百姓生命健康权看病都舍不得付出，搞那么低额度，一年937元，能干嘛？拍个片子检查下就用完了，一年交的医保费都不止937

  来自：湛江市

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  请输入昵称*07-14

  交的钱比报销的还多，都不知道意义何在了

  来自：东莞市

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  说说的情怀07-12

  东莞医保门诊报销额度连韶关云浮四线城市都不如，全国垫底，不配资格做新一线城市！ 而且每个月甚至每星期每天都有人在抱怨东莞医保门诊报销额度，本来一个转诊就烦死人！ 还报销额度低，完全为民考虑

  来自：湛江市

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  说说的情怀07-12

  东莞作为一线城市、双万城市，2023年出台了医保门诊新政策，报销年限额仅889元，跟深圳（6972元）、广州（7200元）的年限额差距甚大，该制度的出台不合理在于： 一、加重市民经济负担 原本东莞就有奇葩的“转诊规定”，市民到医院看病必须到社区转诊，在广东也是及其罕见，但2022年出台了“线上转诊”制度，我认为是东莞医疗政策的一大进步。但万万没想到，2023年严重“开倒车”，限制巨低额度的门诊上限889元，让转诊优化政策变得可有可无。因为原本医院门诊的看病费用就很高昂，以往社保的报销额度也不算太高，而且很多药物和检查都是无法报销的。现在还设置了极低的报销额度，很多市民看了一两次并就用完了全年的额度，考虑到经济条件以及目前各级社区卫生服务中心落后的医疗水平，市民很可能小病不医而拖成大病；还有可能因病致贫、因病返贫，严重影响生活水平。 二、漠视个人生命健康 2023年我国慢性病患者达1.8亿，超过人口总数的12%，这些慢性病患者需要长期门诊复诊、开药、检查，但是又达不到住院的看病及报销标准。2023年医保政策出台后，很多慢性病患者已在前几个月就用完了报销的889元额度，以后昂贵的药物、检查都要自费；同时，慢性病患者具有病情特殊、病期长的特点，在三甲医院尚且需要具体情况具体治疗，试问市民如何放心到社区卫生服务中心进行复诊及治疗，要么买药买到贫困，要么不敢去大医院跟进病情，这岂不是变相让慢性病患者等死。 三、降低城市竞争力 我认为东莞的工薪阶层，每个月都缴纳不少的社保费用，并不是像政策说的“缴纳基数低”，那只是部分的农保群体基数低，那工薪阶层辛苦打工，为什么还要掏钱交社保呢？还不如完全自费，或者拿这些钱去买商业保险。同时，东莞医保等级森严，分为银卡、金卡，而东莞政府对企业也没有强制要求购买金卡，导致很多企业不为员工购买补充险和个人账户；个人也无法自己加钱去升级为金卡，什么都要等公司去解决，个人缺乏升级渠道，十分不便利。 另外，面对广深七八千的门诊报销额度、几十家三甲医院，东莞作为一线城市，基础设施、教育资源暂且不提，但医疗资源本来就严重挤兑，现在社保制度还严重落后甚至“开倒车”，相信会造成大量的人才流失、人口流失，留不住人即留不住经济，使东莞经济更加恶性循环，最终受苦受累的还是老百姓。 四、违背国家政策 治政之要在于安民，安民之道在于察其疾苦。2020年国家提出“六稳六保”

  来自：湛江市

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