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东莞门诊医保只能报销880上限问题
chenca
来自：中国 发布日期2024-07-22 21:17:40
状态：
已回复
编号：469435
各位领导，大领导们，你们好，我是一名来莞工作10余年的老百姓，因为长期加班，工作身体也出现了许多小病小痛的，本想着公司五险一金都买了，没想到去医院看病一次就给报销完了，询问一年好像上限就是900左右的额度，用完了就要等下一年，如今这个社会病痛再说难免的，何况我们都是有交医保保险的，我想问以下几个问题： 1、门诊报销上限额度依照什么依据来规定的？ 2、880元的上限额度你们是否有调查过？够用吗？ 3、在社区看病报销说是无上限，但是社区医疗水平够吗？社区医疗器材够吗？ 4、本人在2024-2-6号在医院拿了一次中药，金额就1764元，，统筹报销917元，自己还付费了846元，这就意味着今年我要在看病就要自掏腰包了，那我们每个月交的医保保险有什么意义啊？ 5、本人有多年的鼻炎，胃病，还有最近发生的颈椎病，这些虽不是致命的，但是长期的慢性病，治疗也需要长期的，现在是有病不敢去看，就拿我这个颈椎病来说，去社区没法治疗，要去当地的医院就治，看病前起码要照个X光，几百费用就没有了，每个月缴费医保都159元，一年都1000多，你们上限设900左右，还没有我缴费的多，你们觉得合理吗？难道老百姓自掏腰包吗？ 6、希望有关部门认真对待关于老百姓哭诉的事件，我看之前也有人投诉过，好像结果并没改变什么，希望认真对待
尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤 府办〔2021〕56 号）要求各地级以上市结合本地区实际情况科学测算并合理确定职工医保普通门诊统筹具体的政策范围内支付比例和最高支付限额，同步调整普通门诊统筹政策。东莞市贯彻落实省《门诊共济》政策，结合我市实际，出台《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，经东莞市人民政府同意，于2022年12月1日起实施。目前，我市门诊政策实行社卫机构就诊不设限额，在市内医疗机构发生的急救和抢救不设限额，转诊到医院或到辅点医院就医有年度最高支付限额。年度限额是根据“本市上上年度城镇在岗职工年平均工资”为基数计算得出的，单建统筹职工医保参保人的年度限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1%,统账结合职工医保参保人的年度限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%；市民参加的是单建统筹职工医保，即今年的年度限额为937.68元；市民在年度限额用完后，可继续在社卫机构按照不设最高支付限额的规定享受医保待遇；该年度限额不是一成不变的，而是会根据基数的调整动态上涨的。 因医保基金的承受能力是有限的，我们既要考虑群众的便捷就医，也要保证医保基金的安全运行，需要对门诊报销设置报销额度。市民所提到的限额，实际是医院普通门诊的最高支付限额，我市门诊待遇除了医院普通门诊外还包括了社区门诊（不设单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而限额不等于定额，是与我市参保群众的缴费情况及费用使用情况密切相关，每年会动态调整。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2. 8%2024年我市职工年平均缴费约为1700元），其中，个人缴费费率为0. 5%个人平均缴费约为300元／年，25元／月）。全市征收的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况，所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。 对于部分慢性疾病，目前我市门特病种目录内已含56个病种；患有目录内疾病的参保人申请门特待遇后，报销比例最高可达100%,年度最高支付限额最高参照住院享近168万元。国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额；目前我市已有526种药品已纳入单独支付清单，大部分慢性病用药囊括其中，参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的，费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额（最高75. 01万元）。 以上是关于热线“东莞门诊医保只能报销880上限问题”的情况回复报告；分局工作人员与市民的联系时间为2024年7月24日11点42分。如市民仍有疑问，可致电东莞市医疗保障局谢岗分局医保组（电话：0769-87688685、0769-83579521），感谢您对我们工作的理解和支持！
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