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为何从社区转到上级医院 只能报销800元/年？
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来自：未知 发布日期2024-07-31 09:43:57
状态：
已回复
编号：470637
小孩软骨炎或其他去上级医院，拍片、抽血、高药价........转诊到上级医院很快就报销不了。 在东莞生活了20年，东莞户籍，一家四口年年买社保，为何每年保能报销800元？？？
尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：您所提到的限额，实际是医院普通门诊的最高支付限额，这只是我市门诊保障的一小部分，我市门诊待遇除了医院普通门诊外还包括了社区门诊（不设单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，这与我市参保群众的缴费情况及费用使用情况密切相关。这个限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整。 我市之所以将这个限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，是由于我市医保一直维持着较低的筹资标准，以此标准尽可能保障广大群众基本看病就医需要。以我市城乡居民基本医疗保险为例，城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，个人缴费以本市上上年度居民人均可支配收入的0.8%（2024年为511元）按年征收。此外，全市征收的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。 部分参保人误认为我市门诊待遇只有医院门诊的待遇，实际上是忽略了我市以下门诊待遇： 1.社区门诊就医不单独设置限额。在社区门诊就诊不仅报销比例达到70%（签约家庭医生75%），且不单独设置限额。因此，参保群众即使在医院的限额用完了，仍然可以继续回社卫机构就诊报销。 2.国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额。目前我市已有526种药品已纳入单独支付清单,大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的,费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额（最高51.07万元）。 下来，市医保局将根据政策实际运行情况，结合群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。 7月31日，我们工作人员拨打您的联系电话，向您详细解释了以上的政策规定。若您有其它疑问，可关注“东莞医保”微信公众号获取最新医保信息或致电东莞市医保局0769-22830157进行咨询。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！让我们共同努力，共同维护好参保人的权益，我们也将不断优化业务流程和提高服务质量，让参保人的医疗保障服务既安全又贴心。 祝您：身体安康！幸福快乐！
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