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社区无法诊治接收1岁内幼儿而导致东莞地区门诊医保报销金用完问题
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来自：中国 发布日期2024-11-21 18:50:47
状态：
已回复
编号：489800
东莞医保门诊基金过低，一年一千都没，我不知道领导怎么想的。无法与广州和深圳平齐。 真实案例:幼儿9个月，因咳嗽 有痰，前往社区诊治，因幼儿太小 无齐全治疗药物和设备和医院，社区医院医生还是让我们前往医院观看，就连抽个血检查说等下抽不中 白挨一针，都让我们去医院抽。 后续去本镇耳机医院观看，看了一周没好转导致肺炎住院（三甲医院）出院后医生让每三天复诊开药，陆陆续续才看了一个月多时间，被告知门诊报销额度已用完，此时幼儿病情属于反反复复，无法彻底治疗好，然而所谓的辅点定点医院额度也与门诊一致。 检举点如下: ①既然社区医院医生都有拒诊的意思，没有收纳诊治一岁以内幼儿的收治条件，那一岁幼儿门诊医疗报销额度参考是啥？是否极其不合理？这还是住院出院后一个多月复诊用完的额度！1岁内幼儿既被社区拒诊，额度用完的话，那一年到头都要自己自费吗？ ②同为和广州深圳定义1线城市，为什么东莞门诊报销额度低于两个城市10倍有余？定额的依据在哪？有考虑民生？ ③既然有辅点机制，为啥辅点机制额度也一样低？就为了方便不用写转诊？为啥不加强辅点审核，让有慢病 真正有需要 长周期的病人享受更高更好的医疗服务体验！ ④随着社会的发展，东莞的医疗医保报销制度在退步 倒退？医疗幸福体验感下降，民生幸福感下降，不反思的吗？ ⑤有把人留在社区，不让其它大医院吃本市的社保基金的嫌疑，强制留人在社区看！让一些重病 慢病 幼儿人员的病程加长甚至愈发加重得不到更好的治疗，保险额度没了，也愈发加重个别经济收入低的家庭的经济负担。 ⑥说到基金被其他大医院吃掉，为什么不加强转诊 辅点的审核？让真正有需要的病人得到更好的 无经济负担的治疗。说白了就是懒政，让人留在社区。
【市卫生健康局】尊敬的市民，您好！收到反映的情况后，工作人员于2024-11-28 15:21 电话与您取得联系，并对诉求进行办理。社区卫生服务机构属于基层医疗卫生机构，以“保基本”为主，主要提供基本医疗和基本公共卫生服务，其医疗服务能力与上级医院存在一定的差距，对于超出社区卫生服务机构功能定位和医疗服务能力的患者，应根据病情救治需要向上级医院转诊治疗。经了解，该社区卫生服务机构并没有拒诊，只是从自身的医疗服务水平出发建议您转诊去上级医院。下来，我局会加强基层医疗卫生机构的能力建设，以“优质服务基层行”为抓手，不断提升社区卫生服务机构服务能力。同时，依托全科实训中心强化人才队伍培训，提升社区卫生服务机构医务人员理论水平和技能操作水平。对于医保额度相关问题，将由我市医保部门为您进行详细解答。如有疑问，请联系东莞市卫生健康局，联系电话：0769-23281030。感谢您对我们工作的理解和支持！【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：一、您来文提及的额度，实际是转诊至医院（含辅点医院）普通门诊的年度最高支付限额，是我市普通门诊保障其中的一部分。我市普通门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。 我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%（2024年我市职工年平均缴费约为1700元），其中，个人缴费费率为0.5%（个人平均缴费约为300元/年，25元/月）。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。参考对比广州与深圳，大部分职工医保参保人参加统账结合职工医保，职工缴费基数虽然与我市相同，为本人工资，但深圳缴费费率为8%，广州为6.5%，为我市的2倍以上，甚至近3倍，而且广深地区职工平均工资也较东莞高，医保基金筹集水平更高，更有能力承担参保人更高的待遇。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。 部分参保人误认为我市门诊待遇只有转诊至医院门诊的待遇，实际上是忽略了我市以下门诊待遇： 1.社区门诊就医不单独设置限额。在社区卫生服务机构普通门诊就诊，不仅报销比例达到70%（签约家庭医生75%），且不单独设置限额。因此，参保群众即使在医院的限额用完了，仍然可以继续回社卫机构就诊报销。 2.门诊特定病种保障。对于部分慢性疾病，我市有相应门特病种目录。患有目录内疾病的参保人申请门特待遇后，报销比例最高可达100%，年度最高支付限额最高参照住院享近168万元。目前我市门特病种目录内已含56个病种。 3.国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额。目前我市已有526种药品已纳入单独支付清单，大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的，费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额。 二、您来文提及的转诊问题，我市实行“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗是落实国家分级诊疗有关工作要求。常见病、多发病患者首先到社区卫生机构就诊，对超出社区卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由社区卫生服务机构为患者办理转诊服务。通过医保政策引导，差异化待遇报销，合理分流病人，逐步形成“小病在社区，大病在医院，康复在社区”的就医格局，缓解“看病难、看病贵”问题。 根据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，参保人已确定社区门诊就医点的，在按规定签订家庭医生服务协议后，可增加一家本市定点社区卫生服务机构或本市定点医院作为辅助就医点。参保人直接到辅助就医点就医的，按照选定医疗机构的级别，支付比例分别为：社卫机构70%（签约家庭医生参保人75%），二级及以下定点医院为50%，三级定点医院为35%。 另，根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的规定，除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医,统筹基金不予支付。 下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！让我们共同努力，共同维护好参保人的权益，我们也将不断优化业务流程和提高服务质量，让参保人的医疗保障服务既安全又贴心。 祝您：身体安康！幸福快乐！
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