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非社区门诊提高报销金额
用户McJ0aF
来自：未知 发布日期2025-01-05 08:59:15
状态：
已回复
编号：497340
2医保新政设定非社卫机构普通门诊限额非常不合理。 对于一些慢性病患者，需定期到医院复查拿药的人来说，根本不够。比如甲状腺患者，一次复查就接近200元。医保是惠民利民政策，但是现在这样的，却让我们觉得看病难，也不禁怀疑我们还继续这样交社保的意义。 请再听取民意，评估调整这种卡脖子的医保政策。不要让老百姓觉得世界在进步，而我们的政策在倒退。
尊敬的市民，您好！您反映的建议已收悉，现回复如下：根据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东府办〔2022〕61号）规定，一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：（一）参保人在本市定点社区卫生服务机构就医不单独设置年度最高支付限额。（二）参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。（三）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救不单独设置年度最高支付限额。 我市普通门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而定点医院普通门诊限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。 我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2025年为987.26元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。 部分参保人误认为我市门诊待遇只有转诊至医院门诊的待遇，实际上是忽略了我市以下门诊待遇： 1.社区门诊就医不单独设置限额。在社区卫生服务机构普通门诊就诊，不仅报销比例达到70%（签约家庭医生75%），且不单独设置限额。因此，参保群众即使在医院的限额用完了，仍然可以继续回社卫机构就诊报销。 2.门诊特定病种保障。对于部分慢性疾病，我市有相应门特病种目录。患有目录内疾病的参保人申请门特待遇后，报销比例最高可达100%，年度最高支付限额最高参照住院享近178万元。目前我市门特病种目录内已含56个病种。 3.国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额。目前我市已有618种药品已纳入单独支付清单，大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的，费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额（最高78.98万元）。 感谢您的建议和对我市医疗保障事业的支持和关注！让我们共同努力，共同维护好参保人的权益，我们也将不断优化业务流程和提高服务质量，让参保人的医疗保障服务既安全又贴心。 祝您：身体安康！幸福快乐！
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