医保报销门诊限额-阳光热线问政平台

东莞报销限额为什么跟深圳广州差距巨大，几佰块钱的额度看一两次就用完了，这不等于是自费，那交的医保有何用。还分什么金卡银卡，工薪阶层企业不为全员购买补充险和个人账户，个人也无法自己升级为金卡，纵观全中国，只有东莞是这种制度，真是奇葩，连最基本的需求都做不到，还谈什么普惠民生。如今失业率攀升，经济下行，老百姓的负担加重，希望政府能体察民情，制定合理的政策，谢谢!

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：您所反映的“报销限额”，实际是转诊至医院普通门诊的年度最高支付限额，是我市普通门诊保障其中的一部分。我市普通门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%（我市职工年平均缴费约为1700元），其中，个人缴费费率为0.5%（个人平均缴费约为300元/年，25元/月）。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。参考对比广州与深圳，大部分职工医保参保人参加统账结合职工医保，职工缴费基数虽然与我市相同，为本人工资，但深圳缴费费率为7%，广州为6.5%，为我市的2倍以上，甚至近3倍，而且广深地区职工平均工资也较东莞高，医保基金筹集水平更高，更有能力承担参保人更高的待遇。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。另，您反映的“金卡银卡”问题，根据《中华人民共和国社会保险法》：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”和《东莞市医疗保障办法》：“我市职工医保包括统账结合职工医保（金卡）和单建统筹职工医保（银卡）。用人单位以单位为单位统一选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。统账结合职工医保以职工医保缴费基数的7.7%按月征收；其中，单位缴费费率为5.7%，个人缴费费率为2%，建立个人账户。单建统筹职工医保以职工医保缴费基数的3.5%按月征收；其中，单位缴费费率为3.0%，个人缴费费率为0.5%，不建立个人账户”的规定，建立个人账户与单位缴费和个人缴费有关，并且是由用人单位以单位为单位统一选择。因此，建议您向单位反馈您个人的参保意愿，由您的单位以单位为单位变更职工医保参保险种为统账结合职工医保，并按时足额缴纳医保费的，参保人可以享受医保个账待遇。感谢您的建议和对我市医疗保障事业的支持和关注！让我们共同努力，共同维护好参保人的权益，我们也将不断优化业务流程和提高服务质量，让参保人的医疗保障服务既安全又贴心。祝您：身体安康！幸福快乐！

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