东莞医保一年只报销800多元，能看个什么病？-阳光热线问政平台

东莞2023年出台了医保门诊新政策，报销年限额仅889元，跟深圳（6972元）、广州（7200元）的年限额差距巨大，原本东莞就有奇葩的“转诊规定”，市民到医院看病必须到社区转诊，在广东也是及其罕见，给民众看病带来了很多麻烦，2022年出台了“线上转诊”制度也形同虚设，但万万没想到，2023年医保政策更加过分！限制巨低额度的门诊上限889元，开通辅点医院又有何用？原本医院门诊的看病费用就很高昂，以往社保的报销额度也就百分之五十左右，而且很多药物和检查都是无法报销的。现在还设置了极低的报销额度，很多市民看了一两次并就用完了全年的额度，考虑到经济条件以及目前各级社区卫生服务中心落后的医疗水平，市民很可能小病不医而拖成大病；还有可能因病致贫、因病返贫，严重影响生活水平。 2023年我国慢性病患超过人口总数的12%，这些慢性病患者需要长期门诊复诊、开药、检查，但是又达不到住院的看病及报销标准。2023年医保政策出台后，很多慢性病患者已在前几个月就用完了报销的889元额度，以后昂贵的药物、检查都要自费；同时，慢性病患者具有病情特殊、病期长的特点，在三甲医院尚且需要具体情况具体治疗，试问市民如何放心到社区卫生服务中心进行复诊及治疗，要么买药买到贫困，要么不敢去大医院跟进病情，这岂不是变相让慢性病患者等死？东莞的工薪阶层，每个月都缴纳不少的社保费用，那工薪阶层辛苦打工，为什么还要掏钱交社保呢？还不如完全自费，或者拿这些钱去买商业保险。同时，东莞医保等级森严，分为银卡、金卡，而东莞政府对企业也没有强制要求购买金卡，导致很多企业不为员工购买补充险和个人账户；个人也无法自己加钱去升级为金卡，什么都要等公司去解决，个人缺乏升级渠道，十分不便利。另外，面对广深七八千的门诊报销额度、几十家三甲医院，东莞作为一线城市，基础设施、教育资源暂且不提，但医疗资源本来就严重挤兑，现在社

【市卫生健康局】尊敬的市民朋友，您好！我局收到您诉求后，我局相关工作人员已于2025年8月6日10时致电您，并解释相关转诊流程和政策。根据国家和省以及我市医保政策有关要求，我市实施社区首诊、逐级转诊及双向转诊制度，一般常见病、多发病或病情轻的患者在社区诊疗，病情较重或超出社区诊治水平的，由全科医生为参保人办理转诊至上级医院。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。关于您提到的“市民如何放心到社区卫生服务中心进行复诊及治疗”的问题，我市始终围绕“保基本、强基层、建机制”的总体要求，深入推进基层卫生综合改革。通过实施“标准化建设”，推动基层医疗机构扩容提质，改善就医环境，完善医疗设施配备，提升社卫机构“硬”实力；通过基层医务人员能力提升计划，年均培训基层医务人员超3000人次，提升基层医务人员综合素质，强化社卫机构“软”实力；通过深入开展“优质服务基层行活动”，以评促进，全面提升社区卫生服务机构综合服务能力。截至目前，全市33所社卫中心均达国家基本标准，29所社卫中心达国家推荐标准，占比达87.88%，位居全省第一。同时，为进一步满足居民（尤其是慢性病患者）用药需求，我局大力推动社卫机构与医联体内部的医疗机构实现基本用药供应目录衔接，特别是高血压、糖尿病等慢性病的用药目录与辖区内公立医院的相关药品目录保持一致。下来，我局将持续强化社区卫生服务机构的能力建设，为居民提供更加优质便捷的服务，满足居民的就医需求。如有疑问，请联系东莞市卫生健康局，联系电话：0769-23281111。感谢您对卫生健康工作的理解和支持！【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下： 1.您来文提及的限额，实际是转诊至医院或直接到辅点医院门诊的年度最高支付限额，是我市门诊保障其中的一部分。我市门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2025年为987.26元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%（我市职工年平均缴费约为1700元），其中，个人缴费费率为0.5%（个人平均缴费约为300元/年，25元/月）。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。参考对比广州与深圳，大部分职工医保参保人参加统账结合职工医保，职工缴费基数虽然与我市相同，为本人工资，但深圳缴费费率为7%，广州为6.5%，为我市的2倍以上，甚至近3倍，而且广深地区职工平均工资也较东莞高，医保基金筹集水平更高，更有能力承担参保人更高的待遇。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。 2.您反映的“转诊规定”问题，我市实行“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗是落实国家分级诊疗有关工作要求。常见病、多发病患者首先到社区卫生机构就诊，对超出社区卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由社区卫生服务机构为患者办理转诊服务。通过医保政策引导，差异化待遇报销，合理分流病人，逐步形成“小病在社区，大病在医院，康复在社区”的就医格局，缓解“看病难、看病贵”问题。根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》：“除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付”和《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》：“参保人已确定社区门诊就医点的，在按规定签订家庭医生服务协议后，可增加一家本市定点社区卫生服务机构或本市定点医院作为辅助就医点。参保人直接到辅助就医点就医的，按照选定医疗机构的级别，支付比例分别为：社卫机构70%（签约家庭医生参保人75%），二级及以下定点医院为50%，三级定点医院为35%”的规定，您可根据自身需求选择合适的定点医疗机构作为辅助就医点。 3.您反映的“银卡、金卡”问题，根据《中华人民共和国社会保险法》：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”和《东莞市医疗保障办法》：“职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）包括统账结合职工医保和单建统筹职工医保。用人单位以单位为单位统一选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保；灵活就业人员等其他人员由个人选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。统账结合职工医保以职工医保缴费基数的7.7%按月征收；其中，单位缴费费率为5.7%（含生育保险缴费费率0.7%），个人缴费费率为2%，建立个人账户。单建统筹职工医保以职工医保缴费基数的3.5%按月征收；其中，单位缴费费率为3.0%（含生育保险缴费费率0.7%），个人缴费费率为0.5%，不建立个人账户”的规定，建立个人账户与单位缴费和个人缴费有关，并且是由用人单位以单位为单位统一选择，建议您向单位反馈您个人的参保意愿，由您的单位以单位为单位变更职工医保参保险种为统账结合职工医保。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

东莞阳光网“今日东莞”英文网普法网

知东莞App
东莞广播电视台
微信公众号
东莞阳光网微博
东莞阳光网
微信公众号
东莞电台
微信公众号
莞视频微博
民生视点
微信公众号