转诊、报销限额-阳光热线问政平台

1.东莞什么时候可以取消转诊单？都标榜新一线城市了，群众想看个病走报销流程居然这么繁琐，谁还没有个头疼发热各种不舒服的情况呢？非要去社区开转诊单，生病的时候谁有精力搞这个啊！ 2.这个限额报销800元，是不是低了些呢？完全就是不敢病，病不起啊～

尊敬的市民朋友，您好收到您诉求后，我局相关工作人员已于2025年8月29日致电您，但无法电话联系上您，以下已文字形式回复您，并且接下来会针对转诊制度进一步优化相关情况。根据国家和省以及我市医保政策有关要求，我市实施社区首诊、逐级转诊及双向转诊制度，一般常见病、多发病或病情轻的患者在社区诊疗，病情较重或超出社区诊治水平的，由全科医生为参保人办理转诊至上级医院。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。 2022年12月1日起，我市实施基本医疗保险门诊共济政策，签约家庭医生的参保人可在全市范围内选择一家定点医疗机构作为辅助就医点，在辅助就医点就诊可享受相应的医保待遇，无需转诊。对于突发疾病诸如腹痛、便血、骨折等急诊患者，现行的政策主要是通过定辅点医院解决。我市参保人目前可通过线上转诊和定辅助就医点等途径实现便捷就医。参保人可通过“健康东莞”小程序申请线上转诊，一般在24小时内完成转诊审核。如有疑问，请联系东莞市卫生健康局，联系电话：0769-23281111。感谢您对卫生健康工作的理解和支持！尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：我市实行“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗是落实国家分级诊疗有关工作要求。常见病、多发病患者首先到社区卫生机构就诊，对超出社区卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由社区卫生服务机构为患者办理转诊服务。通过医保政策引导，差异化待遇报销，合理分流病人，逐步形成“小病在社区，大病在医院，康复在社区”的就医格局，缓解“看病难、看病贵”问题。根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）：“除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付”和《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东医保规〔2025〕1号）：“参保人已确定社区门诊就医点的，在按规定签订家庭医生服务协议后，可增加一家本市定点社区卫生服务机构或本市定点医院作为辅助就医点。参保人直接到辅助就医点就医的，按照选定医疗机构的级别，支付比例分别为：社卫机构70%（签约家庭医生参保人75%），二级及以下定点医院为50%，三级定点医院为35%”的规定，建议您根据自身需求选择合适的定点医疗机构作为辅助就医点。另，您来文提及的限额，实际是转诊至医院或直接到辅点医院门诊的年度最高支付限额，是我市门诊保障其中的一部分。我市门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2025年度为987.26元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%（我市职工年平均缴费约为1700元），其中，个人缴费费率为0.5%（个人平均缴费约为300元/年，25元/月）。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

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