门诊特定病种待遇申请问题-阳光热线问政平台

背景：结婚后由于迟迟未能怀孕，我和太太去年在东莞市妇幼保健院做了一次试管婴儿，没有成功。所以今年去广州的中山大学附属第一医院，几经周折，终于在2025年11月可以进入取卵等手术环节。问题：之前在医院的小额花费，我们都是自行垫付。由于要开始大额花费，我们这才申请东莞医保。但是11月5日，这几天了解到，预计4万的试管费用，我们居然只能申请到2千多，不到10%的比例。据医保局工作人员说，是因为医保局规定，门特待遇申请只能按照每年剩余月份来报销，11月申请，那就只能按照2个月的额度来报销。除非是明年1月的病，才能申请到全额，11月申请，那就只能申请到全额的16（剩余2月全年12月）诉求：我觉得医保局的关于门特的这个规定，相当荒谬离谱，一刀切，是一种明显的懒政行为。要求东莞医保局整改，考虑病人（纳税人）切身利益，取消这种无理规定，无论哪个月份申请门特待遇，都应该一视同仁，同等报销额度。我们夫妻双方社保都在东莞，也缴纳了8年之久了。关键时候需要用到，实在心寒。

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：根据《广东省医疗保障局关于公布辅助生殖类医疗服务价格项目和支付政策的通知》（粤医保发〔2024〕23号）规定：不孕不育辅助生殖技术治疗的门诊医疗费用参照门诊特定病种待遇予以保障，不设起付线，政策范围内支付比例参照住院标准执行。各地级以上市可根据医保基金支付能力等情况，合理设置年度最高支付限额。另，根据《东莞市医疗保障局关于转发广东省医疗保障局关于公布辅助生殖类医疗服务价格项目和支付政策的通知》（东医保〔2024〕36号）规定：不孕不育辅助生殖技术治疗支付比例参照同级别医疗机构住院最低基本医疗费用段的分段支付比例，参照二类门诊特定病种实行基本医疗费用年度限额管理，其中：统账结合职工基本医疗保险基本医疗费用年度最高支付限额为20000元、单建统筹职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险基本医疗费用年度最高支付限额为16000元，并纳入本人参保期内年度最高支付限额。同时，根据《东莞市医疗保障局关于基本医疗保险门诊特定病种管理有关事项的通知》（东医保〔2023〕68号）规定：年度最高支付限额按自然年度管理，按月核定，从确定享受门特待遇之月起累计且不超过当年度剩余月数限额。综合以上政策规定，门诊特定病种“不孕不育辅助生殖技术治疗”年度最高支付限额按自然年度管理，从确定享受该门诊特定病种待遇之月起累计且不超过当年度剩余月数限额。如需了解更多医保信息，请关注“东莞医保”微信公众号或登录“东莞市医疗保障局”官网获取。您感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！