关于破除医保强制转诊、统一待遇并提高门诊限额的迫切建议-阳光热线问政平台

一、关于转诊制度：建议“引导为主、保障选择权”，避免以不报销作为强制手段贯彻国家分级诊疗方向无可厚非，但当前做法以“未转诊不报销”为约束，实质形成强制首诊，客观上增加参保人时间成本和就医风险。对需长期复诊、专家号本就紧张的患者而言，“先社区—再转诊”往往流于形式，既无法提升诊疗质量，也徒增负担。建议参考苏州等城市做法，通过差异化报销比例引导而非限制，例如：社区70%–75%，二、三级医院60%，既引导基层就医，又保障合理选择权，真正做到为群众减负，而非设限。二、关于医保分级制度：建议取消金银卡分档，统一制度、统一个人账户目前实行的“单建统筹统账结合（金银卡）”客观上将参保人分级定档，且以单位为整体选择，个人缺乏自主权。大量企业为降低成本统一选择银卡，导致大量私企员工被迫参保待遇低下的银卡，无法享受个人账户，导致参保人待遇被动下降，与“新一线城市”“双万城市”定位不相匹配。建议学习苏州等城市经验，取消分档、统一采用相关缴费标准与个人账户制度，通过制度公平提高企业提升社会责任，而非由普通职工被动承担保障差异。三、关于基金与门诊保障以苏州与东莞对比，人口规模相近，但医保收入差距显著，说明仍存在参保覆盖不足、应保未保问题，亟需加强监管与扩面。当前银卡参保人转诊后二、三级医院年度门诊限额仅980元，慢性病患者数次专家针灸、检查即告用尽，而社区普遍不具备CT、增强CT、核磁共振及专科理疗条件，“额度用完回社区报销”在现实中难以落地。建议合并分级、逐步提高缴费与基金规模，同步提高门诊限额与特殊病保障，并系统性参考苏州市职工医保门诊结付与缴费政策，稳妥推进改革。以上建议，旨在兼顾基金安全与群众获得感，期待主管部门正视相关问题，推动制度向更公平、更可持续方向优化。

【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的建议已收悉，现回复如下：1、根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》：“除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付”和《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》：“参保人已确定社区门诊就医点的，在按规定签订家庭医生服务协议后，可增加一家本市定点社区卫生服务机构或本市定点医院作为辅助就医点。参保人直接到辅助就医点就医的，按照选定医疗机构的级别，支付比例分别为：社卫机构70%（签约家庭医生参保人75%），二级及以下定点医院为50%，三级定点医院为35%”的规定，您可根据自身需求选择合适的定点医疗机构作为辅助就医点。 2、根据《中华人民共和国社会保险法》：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”和《东莞市医疗保障办法》：“我市职工医保包括统账结合职工医保和单建统筹职工医保。用人单位以单位为单位统一选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。统账结合职工医保以职工医保缴费基数的7.7%按月征收；其中，单位缴费费率为5.7%，个人缴费费率为2%，建立个人账户。单建统筹职工医保以职工医保缴费基数的3.5%按月征收；其中，单位缴费费率为3.0%，个人缴费费率为0.5%，不建立个人账户”的规定，建立个人账户与单位缴费和个人缴费有关，并且是由用人单位以单位为单位统一选择。因此，您可向单位反馈您个人的参保意愿，由您的单位以单位为单位变更职工医保参保险种为统账结合职工医保，并按时足额缴纳医保费的，可以享受医保个账待遇。 3、您来文提及的限额，实际是转诊至医院或直接到辅点医院门诊的年度最高支付限额，是我市门诊保障其中的一部分。我市门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2026年为1051.86元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%，其中，个人缴费费率为0.5%。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。部分参保人误认为我市门诊待遇只有转诊至医院门诊的待遇，实际上是忽略了我市以下门诊待遇：（1）社区门诊就医不单独设置限额。在社区卫生服务机构普通门诊就诊，不仅报销比例达到70%（签约家庭医生75%），且不单独设置限额。因此，参保群众即使在医院的限额用完了，仍然可以继续回社卫机构就诊报销。（2）门诊特定病种保障。对于部分慢性疾病，我市有相应门特病种目录。患有目录内疾病的参保人申请门特待遇后，报销比例最高可达100%，年度最高支付限额最高参照住院享近183万元。目前我市门特病种目录内已含56个病种。（3）国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额。目前我市已有737种药品已纳入单独支付清单，大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的，费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额（最高84.15万元）。下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。感谢您的建议和对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！【市卫生健康局】尊敬的市民：您好！感谢您的建议！我局工作人员于2026年1月28日09:00、09:33致电您，未能取得联系，现将相关情况文字回复如下：根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等相关政策，为合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化、促进患者有序就医，我市目前实行社区首诊、逐级转诊及双向转诊的分级诊疗制度。一般常见病、多发病或病情轻的患者优先到基层医疗卫生机构就诊，病情较重或超出社区卫生服务机构诊疗能力的，由基层医疗卫生机构提供转诊服务，转至上级医院进一步诊疗。如为常见病和慢性病复诊患者，我市参保人还可通过“健康东莞”小程序上传相关必要的诊疗资料并申请线上转诊，全科医生将根据患者的情况综合判断，一般24小时内完成审核。此外，签约家庭医生后可选定辅助就医点，即能够在辅助就医点享受相应的医保待遇，无需转诊。目前，我市正在推进家庭医生签约居民优先预约挂号工作，二三级定点医疗机构将向基层医疗卫生机构预留号源，为患者就医畅通预约转诊渠道。下来，东莞市卫生健康局将加强与医疗保障局等相关部门的协作，持续完善相关制度，不断增强医疗服务可及性、便捷性、连续性，提高群众看病就医获得感。如您还有其他疑问，请致电东莞市卫生健康局，联系电话：0769-23281111。感谢您对东莞市卫生健康工作的理解和支持！