关于东莞单建统筹职工医保普通门诊额度过低的投诉-阳光热线问政平台

本人户籍地广州，为职工医保单建统筹参保人。2023年大学毕业后进入东莞市工作，至今已连续参保缴费三年。2024年、2025年及2026年至今，本人的普通门诊统筹额度均在年中即已使用完毕，后续门诊费用需全额自费，给日常就医带来了沉重负担。（异地就医-广州）经对比广东省内主要城市2026年度职工医保单建统筹（或对应档位）的普通门诊年度最高支付限额，发现东莞额度显著偏低。2026年省内主要城市同类医保的门诊年度限额：深圳2,655.86元、珠海3,500元（社区无封顶）、中山约2,658元、佛山2,723元、肇庆2,127元，而东莞仅1,051.86元，为全省最低之一（约为其他城市的12至13）。作为新一线城市，东莞的门诊保障水平与经济地位严重不匹配。另，关注到已有多条同样的诉求，相信我的这篇诉求也不会有所改变。

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：您来文提及的额度，实际是转诊至医院门诊或直接到辅点医院门诊的年度最高支付限额，是我市门诊保障其中的一部分。我市门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2026年约为1051.86元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%，其中，个人缴费费率为0.5%。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。参考对比深圳，大部分职工医保参保人参加统账结合职工医保，职工缴费基数虽然与我市相同，为本人工资，但深圳缴费费率为8%，为我市的2倍以上，甚至近3倍，而且深圳地区职工平均工资也较东莞高，医保基金筹集水平更高，更有能力承担参保人更高的待遇。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。部分参保人误认为我市门诊待遇只有转诊至医院门诊的待遇，实际上是忽略了我市以下门诊待遇： 1.社区门诊就医不单独设置限额。在社区卫生服务机构普通门诊就诊，不仅报销比例达到70%（签约家庭医生75%），且不单独设置限额。因此，参保群众即使在医院的限额用完了，仍然可以继续回社卫机构就诊报销。 2.门诊特定病种保障。对于部分慢性疾病，我市有相应门特病种目录。患有目录内疾病的参保人申请门特待遇后，报销比例最高可达100%，年度最高支付限额最高参照住院享近183万元。目前我市门特病种目录内已含56个病种。 3.国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额。目前我市已有737种药品已纳入单独支付清单，大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的，费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额（最高84.15万元）。下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。2026年4月28日，我局工作人员向您回复以上内容。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！