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咨询寮步医院骨科电子病历模板使用、异地就医衔接及病休证明开具规范问题

你方便我方便来自：东莞市发布日期2026-04-30 19:35:19 状态：待处理编号：581103

等待处理：6天0小时15分

本人以普通市民身份，客观咨询寮步医院骨科电子病历、门诊诊疗及病休证明开具合规问题，仅针对医疗管理规范提问，恳请依规核查。
一、患者髋关节骨折术后，病历为电脑系统打印生成，显示复诊诊断内容、查体记录与出院诊断雷同重复，出院医嘱明确要求 3 个月内复查髋关节 CT、MRI，同时提示存在创伤性关节炎、股骨头坏死风险。术后 3 个多月复诊，病历及诊断证明仅套用陈旧术后诊断，完全未提及医嘱要求的影像复查情况、风险评估，无任何复查结论支撑，直接开具全休一个月的医嘱。想咨询：术后有明确复查要求，复诊无复查记录、无康复评估，仅用模板化诊断开具长期病休，是否符合诊疗规范？长期休养医嘱是否必须配套影像复查文字结论作为医学依据？
二、该院电子病历违规套用系统默认模板，未人工核实信息。患者一周前刚在外市完成异地复查，实际不在寮步本地，病历仍自动填充 “近14天未离开东莞寮步”，内容与客观事实严重冲突，问诊流于形式，病历记录失真。
三、存在接诊不规范、引导转诊开假问题。患者向出院诊断医师如实说明异地休养、外市复查的情况，该知情医师主动引导患者更换其他骨科门诊主任就诊。后续接诊医师未核实行程、异地就医及复查情况，直接套用模板开具病历，无最新影像依据、无病情评估，直接出具全休一个月的诊断建议。
四、相关方需核实医嘱要求的影像复查文字结果时，患者以个人隐私为由拒绝提供，医院在无关键复查资料、无法确认遵医嘱复查的情况下，仍开具长期全休医嘱，该流程是否符合病休证明管理规范？
恳请卫健部门督促寮步医院规范整改：严格规范电子病历模板使用，杜绝默认填充虚假行程信息；明确长期病休开具标准，术后限期复查病例必须以影像结论为支撑；规范接诊行为，杜绝知情推诿、引导换医生开假的违规操作；强化高危术后病例复诊管控，如实记录复查与风险评估，严守医疗文书规范。
盼贵局依规核查回复，谢谢。

问政部门：卫健局