关于完善我市职工基本医疗保险制度框架的几点建议-阳光热线问政平台

致：东莞市医疗保障局各位领导当前我市实行“统账结合职工医保”（俗称金卡）与“单建统筹职工医保”（俗称银卡）并行的双轨制。这一设计在特定历史阶段为扩大覆盖面、减轻企业负担提供了支撑，但随着经济社会发展，现行制度在实际运行中暴露出的深层次矛盾亟待解决。为此，特向贵局提出以下几点核心建议：一、建议逐步淡化乃至取消“金卡”与“银卡”的分级待遇，实现制度框架内的统筹兼顾目前我市虽在形式上取消了社保卡的物理区分，但在制度核心的缴费与待遇上仍存在“金、银”之分的实质壁垒。这种区分导致了以下问题：一是造成了用人单位与劳动者之间的待遇鸿沟，客观上形成了按身份定待遇的格局，有违社会保险的公平性原则；二是在舆论场和群众感知中，这种区分被普遍解读为“公务员、事业单位持有金卡”与“企业员工持有银卡”的身份标签，损害了医保制度的公信力。二、调整全市统一缴费标准，强化医保局的规范指导责任，而非将选择权矛盾下放至劳资双方依据现有规定，用人单位以“单位为单位”统一选择参保险种（统账结合或单建统筹）。在实务操作中，企业基于成本控制的天然冲动，会倾向于选择费率较低的“单建统筹”（即银卡）。当劳动者（特别是非编制内职工）诉求更高的保障（含个账功能）时，往往被回应“建议您向用人单位反馈参保意愿”。这种做法实际上是将制度设计的不公平性转嫁为劳动者与用人单位之间的劳资矛盾。医保局是政策制定与规范部门，具有不可推卸的顶层设计责任。社会保险强调强制性，而非劳资双方可自由议价的商业保险。三、加强职工医保征缴力度，全面提升参保率和缴费水平，做强医保基金池东莞是超千万的“新一线”城市，经济和人口规模均位居全国前列。然而，截至“十四五”期末，全市基本医疗保险参保人数为742.7万人。这一数据与全市千万级常住人口规模之间存在较大缺口，埋下了因病致贫、因病返贫的社会隐患。

尊敬的市民，您好！您反映的建议已收悉，现逐一回复如下：一、按照省待遇清单要求，对我市医保制度框架进行调整，实施职工和居民分类保障，建立统账结合职工医保和单建统筹职工医保，东莞市自2024年1月1日起实施《东莞市医疗保障办法》（东府〔2023〕60号）规定：“职工医保包括统账结合职工医保和单建统筹职工医保。用人单位以单位为单位统一选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保；灵活就业人员等其他人员由个人选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。”因此，符合我市职工医保参保条件的职工可以以用人单位为单位统一选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。不限制参保单位性质或人员类别参保，不仅仅是“公务员、事业单位”才能参加，各类型企业都可以为全部员工统一参加；灵活就业人员（法定退休年龄前）等其他人员则由个人选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。二、医疗保险的运行是调动全社会参加医疗保险，职工及企业履行相应的缴费责任，利用“大数法则”化解社会群体的医疗费用风险，共同抵御疾病风险。基本医疗保险不断扩大参保范围，以“低缴费、广覆盖”的形式鼓励大家参加社会基本医疗保险，不限健康体，将全社会人群纳入保障范围。对于全市统一标准，考虑到两个险种之间缴费差距两倍以上的原因，目前统一标准存在较大难度，我局将进一步研究。之所以以单位为单位参保，原因主要如下：正常情况下，参保群体整体较为稳定，我局根据全市基金收支情况提前制定待遇及缴费，在此规则下维持我市基金收支平衡，形成较为稳定的闭环。但参保人有可能会根据自身健康状态频繁变动参保险种，我们以单位为单位参保是为了稳定参保缴费群体，维持基金稳定，防止单位与参保人协同，在参保人带病时选择参加统账结合职工医保，使投机参保成为常态，对基金造成较大的影响。三、您指出的我市常住人口规模与医保参保人数存在缺口、需强化职工医保征缴、提升参保缴费水平、做大做强医保基金池的意见十分中肯务实，我们高度认可并充分吸纳。2025年全市基本医疗保险参保总人数达742.70万人，较去年同期增加40.64万人，同比增长5.79%，增速显著。2026年，我局将正视参保覆盖短板，聚焦企业职工、新业态及灵活就业等重点群体，强化部门数据联动、精准摸排未参保人员，建立健全“一人一档”动态管理机制，压实用人单位参保主体责任，加大稽核征缴力度，规范缴费基数管理，持续扩面提质、筑牢全民参保底线，不断壮大医保基金统筹能力，全力防范化解因病致贫因病返贫风险，切实守护群众医疗保障切身利益。 2026年5月9日，我局工作人员拨打您联系电话，回复问题核实情况，您表示知悉。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！