医保额度太低问题及社区医院无药品问题-阳光热线问政平台

东莞医保门诊额度与医院收费制定的依据是什么？社区医院不设额度但没药没医疗技术设备不能医，能医的医院报销额度一下就用完需自费。如果医保额度合理，那就是医院收费不合理；如果医院收费合理，那就是医保额度设置太低。建议修改一刀切或针对要经常拿药就医人设置可另报销的解决办法，同时也避免医院重复收费和乱收费来坑医保。

【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映“医保额度太低”的问题已收悉，现回复如下：医保基金使用需要遵循“以收定支、收支平衡、尽力而为、量力而行”的基本原则，结合我市实际情况，制定合理的待遇，保持基金平稳运行。根据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东医保规〔2025〕1号）的规定，一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：（一）参保人在本市定点社区卫生服务机构就医的，统筹基金支付费用纳入本人参保期内年度最高支付限额。（二）参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医的，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。（三）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救的，不设年度最高支付限额。医院普通门诊限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%，其中，个人缴费费率为0.5%。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。 2026年7月3日，我局工作人员拨打您的联系电话，向您详细解释以上政策规定。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！【市卫生健康局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：收到您诉求后，我们于2026-7-2 17:23电话与您取得联系。根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等相关政策，为合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化、促进患者有序就医，我市目前实行“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度。转诊制度是分级诊疗体系的核心实施路径，按照疾病的轻重缓急和治疗难度，合理地引导患者有序就医，让常见病、多发病到基层解决，相对疑难危重症在上级医院救治，这样既能方便群众就医，又降低了就医负担。根据您的实际情况，建议您前往社区卫生服务机构进行转诊或在健康东莞小程序上申请线上转诊。目前，通过开展社区卫生服务机构标准化建设和国家“优质服务基层行”创建活动等措施，全市社区卫生服务机构均达到相应规定的功能定位标准，相关设备设施配备符合国家和省相关要求，基本能满足辖区群众常见病、多发病就医需求。为进一步完善社区卫生服务机构药物配备，我局大力推动社区卫生服务机构优先配备使用国家基本药物，全市33家社区卫生服务中心基本药物配备占比均达到省指标要求。下来，东莞市卫生健康局将加强与医疗保障局等相关部门的协作，持续完善相关制度，不断增强卫生健康服务可及性、便捷性、连续性，提高群众看病就医获得感。如有其他疑问，请致电东莞市卫生健康局，联系电话:0769-23281111。感谢您对东莞市卫生健康工作的理解和支持。祝您生活愉快，身体健康！