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建议优化三类特定门诊转诊结算系统规则

AA818 来自：东莞市发布日期2026-08-03 11:18:07 状态：已受理编号：599184

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本人参加东莞市单建统筹职工医保，已备案慢性乙型肝炎三类特定门诊，选定东莞市滨海湾中心医院作为门特辅助就医点。
依据《东医保〔2023〕68 号》文件，特定门诊费用划分标准应以就诊病种区分。
当前医保结算系统存在机制矛盾：
参保人持社区转诊单前往门特定点医院治疗备案门特病种（慢性乙肝），系统默认归类为普通门诊统筹结算，消耗额度极低的普通门诊年度限额；
若不办理社区转诊，虽然可以走门特 4500 独立限额，但三级医院仅 35% 报销。
造成慢病参保人陷入两难：想要更高报销比例，就要消耗稀缺普通门诊额度；想要保住普通门诊额度，只能接受更低报销比例。
现提出诉求：
优化医保结算系统逻辑：在门特定点医疗机构内，就诊诊断与备案门特病种一致时，优先识别为【特定门诊】结算，不受转诊单标签强制判定为普通门诊；
统一规范医院医保窗口变更就诊类型操作流程，消除人工操作不确定性。
盼予以研究并书面答复。

问政部门：医保局