医保门诊报销问题-阳光热线问政平台

目前职工医保公司加个人每年交接近2000元，门诊报销额度每年只能1050这个合理吗？经济水平接近的佛山报销2000多，惠州经济水平低也有2000多，更不说广州的8000多了，这个建议需要调整交的比用的少

尊敬的市民，您好！您反映的建议已收悉，现回复如下：医疗保障基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障水平与经济社会发展水平相适应。根据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东医保规〔2025〕1号）规定：“一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：（一）参保人在本市定点社区卫生服务机构就医的，统筹基金支付费用纳入本人参保期内年度最高支付限额。（二）参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医的，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。（三）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救的，不设年度最高支付限额”。您来文提及的限额，实际是转诊至医院门诊或直接到辅点医院门诊的年度最高支付限额，是我市门诊保障其中的一部分。我市门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2026年度约为1051.86元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.95%，其中，个人缴费费率为0.5%。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。 2026年9月1日，我局工作人员拨打您的联系电话，向您回复以上内容。感谢您的建议和对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！