提高东莞医保门诊转诊报销额度，减轻参保人看病负担-阳光热线问政平台

医保门诊转诊报销额度太低，看病太贵，恳请重视解决。一是转诊门诊一年只能报销约1000元，多年没提高。按我市现行政策，居民医保和单建统筹职工医保参保人，经社区转诊或到定点医院看门诊，一年最高报销约1051.86元（2026年度），2025年只有约987元。我们每年交几百甚至几千元医保费，转诊门诊一年才报1000元左右，跟实际需求差太远。广州在职职工门诊年度限额是上年度社平工资的5%，深圳一档最高6%，都是几千元，东莞明显偏低。二是转诊报销比例低，额度很快用光，剩下全自费。按规定转诊到二级以下医院门诊报50%，三级医院只报35%。感冒、细菌感染这类常见病，去定点医院一次就花几百元，一年的转诊额度往往年初就用完，之后全部自费，每次看病还得掏几百块。三是社区医院能力不足、药品不全，逼着我们转诊，还要受低额度限制。不少镇街、市区的社区卫生服务站，科室少、设备缺、常用药都没有，孕产妇这类特殊人群在社区根本看不了病，只能去大医院，还要占用那点低额度、低比例。恳请医保局：一，参照广州深圳，把转诊门诊年度报销额度提高到社平工资的3%—6%，并随工资水平逐年调整；二，提高转诊（特别是三级医院）门诊报销比例，优化看病流程；三，联合卫健部门补齐社区医院能力和常用药，让孕妇、常见病在家门口就能看，真正减轻看病负担。请研究处理并回复，谢谢！

【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：您来文提及的限额，实际是转诊至医院门诊或直接到辅点医院门诊的年度最高支付限额，是我市门诊保障其中的一部分。我市门诊待遇除了医院门诊外还包括社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付待遇，不仅只有您提到的报销额度。而医院门诊限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2026年度约为1051.86元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.95%，其中，个人缴费费率为0.5%。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。参考对比广州与深圳，大部分职工医保参保人参加统账结合职工医保，职工缴费基数虽然与我市相同，为本人工资，但深圳缴费费率为8%，广州为8%，为我市的2倍以上，甚至近3倍，而且广深地区职工平均工资也较东莞高，医保基金筹集水平更高，更有能力承担参保人更高的待遇。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。另，按照您反映的“转诊报销比例”问题，根据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东医保规〔2025〕1号）：“参保人按规定转诊的，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：（一）参保人在选定的定点社区卫生服务机构（含社区门诊就医点及辅助就医点）就医，转诊到本市定点医疗机构的（含经社区门诊就医点转诊到辅助就医点再经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构），转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到一级定点医疗机构支付比例为60%；转诊到二级定点医疗机构支付比例为55%；转诊到三级定点医疗机构支付比例为50%。（二）参保人辅助就医点为本市定点医院，经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构的，转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到二级及以下定点医疗机构支付比例为50%；转诊到三级定点医疗机构支付比例为35%”的规定，参保人经选定的定点社区卫生服务机构转诊到本市二级定点医疗机构支付比例为55%（三级定点医疗机构支付比例为50%）。 2026年10月21日，我局工作人员拨打您的联系电话，向您解释了以上的政策规定。如需了解更多医保信息，请关注“东莞医保”微信公众号或浏览“东莞市医疗保障局”官网（网址：http://www.dg.gov.cn/ylbzj/）获取。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！【市卫生健康局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现就第3点建议回复如下：收到您诉求后，我们于2026年10月22日16:29电话与您取得联系。目前，我市实行社区首诊、双向转诊的分级诊疗制度。双向转诊制度是分级诊疗体系运行的核心机制，按照疾病的轻重缓急和治疗难度，合理引导患者有序就医，让常见病、多发病到基层解决，相对疑难危重症在上级医院救治。根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等相关政策要求，建立分级诊疗制度、实行基层首诊和双向转诊，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，由国家规定并在全国施行。目前，通过开展社区卫生服务机构标准化建设、国家“优质服务基层行”创建活动及临床特色科室建设等措施，全市社区卫生服务中心均达到相应规定的功能定位标准，相关设备设施及基本药物配备符合国家和省相关要求，基本能满足辖区群众常见病、多发病就医需求。针对孕产妇这类特殊人群，目前我市社区卫生服务中心均未设置产科科室，也未配备专业产科技术人员，出于孕产妇健康安全考虑，暂不具备接诊孕产妇的条件。为保障孕产妇就医需求，我市助产医院已覆盖全市33个镇街（园区），孕产妇可根据自身情况就近选择助产医院进行孕期检查和分娩。下来，东莞市卫生健康局将加强与医疗保障局等相关部门的协作，持续完善分级诊疗相关制度，不断增强卫生健康服务可及性、便捷性、连续性，提高群众看病就医获得感。如您还有其他疑问，请致电东莞市卫生健康局，联系电话：0769-23281111。感谢您对东莞市卫生健康工作的理解和支持。祝您生活愉快，身体健康！