关于优化东莞市医保门诊统筹年度限额及家庭共济机制的建议-阳光热线问政平台

我是一名在东莞参保的职工，也是学龄前儿童的家长。近期带孩子就医时遇到的实际困难，让我对现行医保政策有一些思考，特此提出建议。一、遇到的实际情况孩子因急性支气管炎在定点医院门诊就诊。结算时被告知，孩子2026年度的门诊统筹报销额度（1051.86元）已经用完，本次及后续费用需全额自费。与此同时，我和爱人作为职工医保参保人门诊统筹报销额度未使用完，但现行政策下家庭共济只能共享个人账户余额，无法共享统筹报销额度。二、由此引发的思考儿童门诊限额与实际需求存在差距：学龄前儿童免疫力尚在建立中，呼吸道感染等疾病高发，门诊就医频率较高。先在社区看了无效果再去的医院，医院去一次至少100多元，1051.86元的年度限额在遇到几次稍重的病情时容易快速用尽，给家庭带来不小的现金支付压力。家庭共济的功能可以进一步延伸：目前的家庭共济解决了“个人账户余额”的共济，但在“统筹报销额度”层面，家庭成员之间仍是完全独立的。父母身体健康、额度充裕，子女额度紧缺的情况较为普遍，如果能探索家庭内部统筹额度的调剂或共享机制，或许能更精准地减轻育儿家庭的医疗负担。三、具体建议研究提高儿童门诊统筹年度限额的可行性：考虑到儿童就医特点，是否可以对0-18岁前青少年儿童的医院门诊年度限额进行适度上浮，或设置单独的限额标准。探索建立“家庭统筹额度池”或调剂机制：在医保基金可承受的前提下，研究允许直系亲属（如父母与未成年子女）之间，在特定条件下（如一方额度已用尽、另一方有结余）调剂使用部分门诊统筹报销额度。优化家庭共济的使用体验：进一步简化“粤医保”小程序家庭共济绑定的流程和材料要求，并在就医结算环节增加更清晰的提示，让参保人更顺畅地使用个人账户余额为家人支付自付费用。以上建议基于一名普通参保家长的切身感受，望能作为政策优化的参考。感谢！

尊敬的市民，您好！您反映的建议已收悉，现回复如下：我分局工作人员于2026年11月3日电话联系您，根据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东医保规〔2025〕1号）规定：“一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：（一）参保人在本市定点社区卫生服务机构就医的，统筹基金支付费用纳入本人参保期内年度最高支付限额。（二）参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医的，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。（三）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救的，不设年度最高支付限额”。您来文提及的限额，实际是转诊至医院门诊或直接到辅点医院门诊的年度最高支付限额，是我市门诊保障其中的一部分。我市门诊待遇除了医院门诊外还包括社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付待遇，不仅只有您提到的报销额度。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2026年度约为1051.86元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.95%，其中，个人缴费费率为0.5%。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。另，按照您反映“建立‘家庭统筹额度池’或调剂机制”的建议，是不符合医保统筹基金使用规定的，与“本人参保，本人享受待遇”的原则违背。如有疑问，可致电联系常平人社、医保分局业务二股电话：83332663，地址：常平镇站前西二路2号。感谢您的建议和对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！