我老婆是得了系统性红斑狼疮，办理了东莞市医保的二类门特，想问下领导，能否提高一下该病种的年度支付限额，现在该病种在东莞市医保发的公告里面是限额9000元一年，但是实际能报销的是9000*0.75=6750元。这个病治疗还需要打生物制剂，泰它西普贝利尤单抗这两个药物，生物制剂动则800一针的价格，请问这个6750元额度能报销几次。。。 去年我在东莞医保公众号上有看到说关于国家医保谈判药品门诊实行单独支付的政策文章，请问我老婆是否能够享受该政策，该政策单独支付是几十万一年，而不是每年可怜的6750额度。。这个病每次检查都是上千的检查费，每个月的药物都是差不多一千块，这个6750额度根本不够用.。 还有她有购买了社保补充险，如果每年特定门诊额度用完了补充险是否能够使用？
编号：452610
2024-04-12 18:23:10
咨询特定门诊限额的问题
处理用时：6天20小时26分
唔哟 来自：未知
问政部门: 清溪
已回复官方回复
尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：收到反映的情况后，我们于2024年4月15电话与您取得联系，并对相关政策进行讲解。根据《关于做好医保药品单独支付保障有关工作的通知》东医保〔2023〕53号，第二点，参保人按规定在医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）普通门诊就医发生的单独支付药品费用，不设起付线，支付比例按照本市普通门诊统筹有关规定执行，不纳入普通门诊年度最高支付限额，直接计入本人参保期内年度最高支付限额。参保人按规定在定点医疗机构住院发生的单独支付药品费用，参保人待遇按照本市现行有关政策支付。参保人门诊特定病种就医发生的单独支付药品费用，仍按本市现行政策，不实行单独支付。另根据《东莞市医疗保障办法》第三十九条参保人年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险或大额补助按照规定支付后，累计个人负担基本医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险资金按照下列规定在大病保险年度最高支付限额以内进行支付：（一）大病保险起付标准为1.2万元。统账结合职工医保参保人起付标准参照上述标准的50%执行。（二）参保人累计个人负担基本医疗费用超过大病保险起付标准的部分，不足或等于10万元的，由大病保险资金支付70%；超过10万元的，大病保险资金支付80%。如有疑问，请联系清溪医保分局待遇股，联系电话：0769-82990799。感谢您对我们工作的理解和支持！