【市医保局】市民您好！按照您来信反映的问题，现答复如下： 一、门诊共济保障政策的出台，实际上是为了满足参保人便捷就医的需求，在“基层首诊、逐级转诊”的分级诊疗制度基础上，为参保人新增一家辅点医院作为直接就诊定点，方便参保人就医。但是，医保基金的承受能力是有限的，我们既要考虑群众的便捷就医，也要保证医保基金的安全运行，需要对门诊报销设置报销额度，这也是符合国家、省规定，也是绝大多数地方的做法。因此，结合我市历史门诊就医数据，经过模拟测算后，对参保人在医院就诊设置了在岗职工年平均工资1%的限额，在社卫就医，东莞仍然坚持一直以来“不设报销封顶线”的做法。“医院就医”这个限额，与我市参保群众的缴费情况密切相关，医保基金的使用需要遵循“以收定支，量入为出”的原则，简单地说，就是医保基金收了多少钱，那就只能用多少钱。医保待遇保障并不只有医院普通门诊统筹这块，还包括了门诊特定病种、住院医疗及其他特殊情况保障等。因此，不是简单地说每年交了多少钱，就应该全部用在医院门诊，其他都不需要保障了。 对于您提到门诊限额无法满足看病需要的问题，2022年门诊共济保障政策实施后，我们收到部分参保人对这个问题的反映。对此，我们一直十分重视，也在积极采取措施予以缓解。2023年，我们对门诊共济进行实施后的政策评估，也多次对数据进行统计分析。关于937元门诊保障，个别参保人认为保障太少了，但我们对费用分析后发现，2023年使用超过医院限额的人只有7.5%（也就是说，没有超出限额的有92.5%），而且限额使用小于800元的参保人占比很大，为83.84%，实际上是满足了大部分参保人的就诊需求的。 除了937元医院门诊限额，我市门诊保障还有以下三个方面： 一是社区门诊就医不设封顶线（也就是没有限额）。在定点社区门诊就诊不仅报销比例高，且不单独设置限额，在享受基本医疗服务的同时，也可以享受家庭医生签约服务，既有看病治病，也有健康管理，相关医疗费用都纳入门诊报销，不设限额。部分参保人只注意到了医院看病就医的保障，却忽略了在社区门诊还有健康管理的保障。我们在制定政策时，也充分对比了其他地市的政策，我们没有设置起付线（区别于部分地市），社卫也没有封顶线，这些都是经过历年数据科学测算所制定出来的。 二是国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额。2023年8月，我市出台了近400种国谈药品的单独支付政策，覆盖了高血压、糖尿病等常见病用药，也包括一些罕见病的药品，使用这些药品在医院门诊发生的费用，实行单独支付，不计算门诊额度。简单来说，就是参保患者按规定在医院门诊就医，用到国谈药时，国谈药费用不纳入门诊限额，不占用医院报销额度。 三是门诊特定病种保障。门诊共济限额使用率较高的多为慢性病参保人。实际当中，反映门诊限额不够的也多为该类人群。去年我们调整了门诊特定病种政策，提高了23个门特病种的年度限额，其中更将包括血友病、再生障碍性贫血等4个病种提高至参保人参保期内年度最高支付限额，即最高达168.78万元。同时，拓宽高血压、糖尿病等8类病种的参保人就诊途径，按照普通门诊统筹管理，并根据病种不同单独设置合适的年度基本医疗费用限额，为3000元至8000元不等，进一步保障了慢性病参保人门诊待遇。 二、对于“实行家庭医保额度共享制度”、将医院门诊限额家人共用的建议，是不符合医保统筹基金使用规定的，与“本人参保，本人享受待遇”的原则违背。根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，职工医保是职工个人和单位共同缴纳的社会保险，其目的是保障职工在疾病等情况下获得物质帮助的权利。因此，职工医保具有专属性质，一般仅限于职工本人使用。 感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！ 【市卫生健康局】尊敬的市民朋友，您好！您反映的问题已收悉，我们于2024-05-24 17:32 电话与您取得联系，就您反映问题进行沟通。社区卫生服务机构属于基层医疗卫生机构，主要为辖区群众提供常见病、多发病等基本医疗服务。为进一步提升卫生健康服务能力，我市通过开展社区卫生服务机构标准化建设和国家“优质服务基层行”创建活动等措施，全面提升服务能力，全市社区卫生服务机构均达到相应规定的功能定位标准。目前全市33个镇街（园区）社区卫生服务中心达到优质服务基层行基本标准，其中有26个镇街（园区）达到国家“优质服务基层行”推荐标准，占全市总数的78.79%，占比暂居全省前列。通过持续开展家庭医生“滚雪球”培训项目；选派优秀全科医生分批到上海复旦附属中山医院、浙江邵逸夫医院进修；做好东莞-香港金牌家庭医生（护士）培训项目；依托五个全科实训中心开展基层能力提升培训项目；年均培训超3000人次，多措并举有效加强基层卫生人才队伍建设。诚挚感谢您的建议，下来，我局将持续完善社区卫生服务机构标准化建设，深入开展国家“优质服务基层行”创建活动，强化基层常见病、多发病等技术培训，推动更多优质医疗资源下沉，持续提升社区卫生服务能力。根据职能分工，有关转诊报销额度的问题将由市医保部门为您解答。 如有疑问，请联系东莞市卫生健康局，联系电话：0769-23281111。感谢您对卫生健康工作的关注及提出宝贵建议！