尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉， 现回复如下： 2024年9月19日17点10分左右致电联系您，了解您的就医情况，同时向您解释政策。 您所提到的限额，实际是医院普通门诊的最高支付限额，这只是我市门诊保障的一小部分，我市门诊待遇除了医院普通门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院门诊限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，这与我市参保群众的缴费情况及费用使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整。 我市之所以将这个限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，是由于我市医保一直维持着较低的筹资标准，以此标准尽可能保障广大群众基本看病就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%（2024 年我市职工年平均缴费约为1700元），其中，个人缴费费率为 0.5%（个人平均缴费约为300元/年，25元/ 月）。此外，全市征收的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。 部分参保人误认为我市门诊待遇只有医院门诊的待遇，实际上是忽略了我市以下门诊待遇： 1. 社区门诊就医不单独设置限额。在社区门诊就诊不仅报销比例达到70%（签约家庭医生75%），且不单独设置限额。因此，参保群众即使在医院的限额用完了，仍然可以继续回社卫机构就诊报销。 2. 门诊特定病种保障。对于部分慢性疾病，我市有相应门特病种目录。患有目录内疾病的参保人申请门特待遇后，报销比例最高可达100%。目前我市门特病种目录内已含56个病种。 3. 国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额。目前我市已有526种药品已纳入单独支付清单，大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的, 费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额。 接下来，市医保局也将根据政策实际运行情况，结合群众诉求，积极协同市卫生健康部门，提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。 您表示明白和理解。如有其他报销疑问，请联系电话：0769-22312381。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！